
Аннотация
Интерес к ротационной атерэктомии (РА) значительно возрос за последнее десятилетие, что связано с попытками выполнения перкутанных коронарных вмешательств на более сложных и кальцинированных стенозах коронарных артерий. Однако внедрение РА сдерживается рядом факторов, включая отсутствие стандартизированного протокола. Данный консенсусный документ европейских экспертов возник из осознания значительной гетерогенности протоколов, используемых для выполнения ротационной атерэктомии. Цель настоящего документа — представить согласованные точки зрения опытных операторов по наиболее спорным аспектам РА и создать основу для стандартизированного и общепринятого протокола.
Введение
Этот консенсусный документ является результатом ряда обсуждений и посвящён встрече высококвалифицированных европейских специалистов по ротационной атерэктомии, которая состоялась в Париже 17 октября 2013 года. Целью этой встречи было обдумать роль ротационной атерэктомии в современных перкутанных коронарных реваскуляризациях (ПКР). Первоначальный интерес к её использованию снизился после исследований, продемонстрировавших высокий уровень рестеноза, однако в последние годы наблюдается возрождение интереса (Рисунок 1), что обусловлено главным образом следующими факторами:

a) старением населения, приводящим к более частому направлению пожилых пациентов с сильно кальцинированными коронарными артериями на катетеризацию сердца;
b) расширением показаний к ПКР на более сложные анатомические случаи благодаря улучшению уровня рестеноза после использования стентов с лекарственным покрытием.
Несмотря на разработку более поддерживающих катетеров, сверхнизкопрофильных баллонов с возможностью более высокого давления инфляции и альтернативных технологий модификации бляшек, пересечение сильно кальцинированных поражений может потребовать ротационной атерэктомии. Тем не менее, универсальное внедрение этой техники было затруднено по следующим причинам:
– опасения по поводу сложности процедур с использованием ротаблятора и связанных с ними потенциальных осложнений;
– отсутствие стандартизированных протоколов;
– недостаток структурированных и широко доступных программ обучения.
В результате этих факторов, а также национальной политики возмещения расходов, в европейских странах частота ротационной атерэктомии как функции от общего числа ПКР варьируется от 0,8% до 3,1% (Таблица 1). Целью консенсусной встречи было согласование стандартизированного протокола для корректного выполнения ротационной атерэктомии, который мог бы служить руководством для программ обучения и повседневных процедур, а также стимулировать обучение более широкой аудитории интервенционных специалистов, чтобы исправить ошибочное восприятие ротационной атерэктомии как эксклюзивной техники.

Стандартизированный протокол ротационной атерэктомии
Этот документ сосредоточен на ключевых аспектах протокола ротационной атерэктомии, с особым акцентом на те моменты, которые характеризуются значительной вариабельностью среди операторов (Таблица 2). Для более подробного обзора литературы и технического описания устройств и методов читателю рекомендуется обратиться к учебнику PCR-EAPCI.

Основная цель ротационной атерэктомии
В эпоху до появления стентов ротационная атерэктомия была разработана для удаления атеросклеротических бляшек в качестве дополнения к баллонной ангиопластике. Однако чрезвычайно высокий уровень рестеноза ограничил её применение. С появлением технологий стентирования вспомогательная роль ротационной атерэктомии оставалась ограниченной из-за отсутствия влияния на рестеноз и даже его увеличения из-за травматизации сосудов за пределами стента.
Современная цель ротационной атерэктомии заключается в модификации бляшек. В большинстве случаев простое прохождение одного бура достаточно для сглаживания просвета сосуда или нарушения целостности внутрисосудистых кальциевых колец, что позволяет выполнить последующую баллонную дилатацию и имплантацию стента. Тем не менее, существуют ангиографические ситуации, в которых может быть желательна более обширная ротационная абляция, например, при остеальных поражениях, для предотвращения смещения или пролапса бляшек, что можно безопасно выполнить при пошаговом увеличении размера бура.
Артериальный доступ
Ротационная атерэктомия может выполняться как при трансфеморальном, так и при трансрадиальном доступе. Меньший размер направляющих катетеров, обычно используемых при трансрадиальных процедурах, не является ограничением, так как модификация бляшек легко достигается с использованием буров диаметром 1,25 или 1,5 мм в большинстве случаев. Даже в ситуациях, требующих более обширной ротационной абляции с использованием большего размера бура, трансрадиальные катетеры без оболочки с внутренним диаметром 7,5 Fr могут быть безопасно использованы.
Направляющий катетер
Большинство процедур с использованием ротапроводника могут быть выполнены с направляющим катетером 6 Fr, который позволяет использовать буры диаметром до 1,75 мм (хотя с некоторым трением). При более обширной ротационной абляции (т.е. с бурами диаметром ≥1,75 мм) могут потребоваться направляющие катетеры 7 Fr или трансрадиальные катетеры без оболочки.
Выбор типа направляющего катетера (например, изгиб, боковые отверстия и т. д.) в основном зависит от анатомии сосуда и требуемого уровня поддержки. Однако особое внимание следует уделять коаксиальному размещению направляющего катетера, необходимому для успешного выполнения ротационной атерэктомии. Катетеры с одним изгибом, такие как EBU, XB или катетеры Judkins, могут быть связаны с меньшим трением и сопротивлением при прохождении бура вблизи наконечника катетера.
Проводник
Ротапроводник известен своей сложностью в использовании как самостоятельный коронарный проводник. Многие операторы используют стандартный проводник для ПКР, чтобы провести его через часто сложную анатомию, а затем заменяют его на ротапроводник с использованием технологии баллонов с просветом или микрокатетеров.
Большинство процедур с использованием ротаблятора могут быть выполнены с гибким ротапроводником, в то время как ротапроводник с дополнительной поддержкой может быть особенно полезен в случае аорто-остеальных поражений. Чтобы предотвратить разрыв ротапроводника или застревание бура, перед началом ротационной абляции особое внимание следует уделить размещению рентгеноконтрастного наконечника ротапроводника как можно дальше от целевого коронарного сегмента.
Наконечник ротапроводника утолщается до 0,014″, в то время как внутренний просвет бура может быть вставлен только на 0,009″ от стержня ротапроводника. Также важно аккуратно изгибать наконечник ротапроводника, чтобы избежать образования петель или глубокого позиционирования в мелких боковых дистальных ветвях, что может увеличить риск разрыва ротапроводника или перфорации сосуда.
Размер и количество буров
Подход к выбору размера бура изменился, поскольку технологии эволюционировали от инструментов для удаления бляшек к устройствам для их модификации. Это привело к уменьшению предпочтительного диаметра буров. Как правило, небольшой размер бура рекомендуется для работы с очень извилистой анатомией и длинными поражениями, в то время как больший размер бура подходит для аорто-остеальных поражений или крупных сосудов с относительно большим минимальным диаметром просвета, где маленькие буры практически не влияют на бляшку.
Обычно один бур диаметром 1,5 мм является хорошим компромиссом для работы с различными характеристиками поражений, достигая эффективной модификации бляшек (соотношение бур/артерия — 0,6) и учитывая бюджетные ограничения. Тем не менее, пошаговый подход, начиная с бура 1,25 мм, затем переходя к 1,5 мм (часто) и до 1,75 мм (редко), может представлять собой более безопасную стратегию.
Движение бура и скорость абляции
При ротационной атерэктомии описаны следующие факторы, влияющие на осложнения процедуры:
a) замедление скорости вращения во время ротационной абляции (>5 000 об/мин);
b) характер движения бура;
c) скорость ротационной абляции;
d) продолжительность отдельных проходов.
“Клюющее” движение бура, то есть быстрое продвижение вперед/назад, является наиболее широко используемым паттерном движений среди экспертов. Оно помогает минимизировать замедление вращения во время ротационной абляции, наряду с короткой продолжительностью отдельных проходов (не более 30 секунд). Некоторые опытные операторы предпочитают более медленное продвижение вперед/назад.
Безопасный диапазон скорости ротационной абляции составляет от 135 000 до 180 000 об/мин. Скорость ниже 135 000 об/мин может быть связана с застреванием бура, тогда как превышение 180 000 об/мин может увеличить активацию тромбоцитов и риск тромботических осложнений. Выбор точной скорости внутри рекомендуемого диапазона зависит от предпочтений оператора. Важно следить за скоростью ротационной абляции во время работы на консоли, обращая внимание на изменения звука, которые предоставляют практическую информацию о замедлении бура.
Если после нескольких проходов становится очевидно, что поражение не может быть пересечено, рекомендуется уменьшить размер бура. Если даже самый маленький бур не проходит, следует рассмотреть замену на более поддерживающий или даже больший французский катетер. Обычно, при терпении, большинство поражений можно преодолеть, но в некоторых случаях приходится признать, что эту технологию невозможно применить.
Временный кардиостимулятор
Транзиторные атриовентрикулярные блокады могут возникать во время ротационной абляции правой коронарной или доминантной левой огибающей артерии. В таких случаях установка временного кардиостимулятора до начала ротационной абляции может предотвратить осложнения, хотя её следует выполнять с осторожностью. Некоторые случаи перикардиальной тампонады, возникшие после процедуры, были вызваны небольшими и незамеченными перфорациями правого желудочка, которые клинически проявились после удаления электрода кардиостимулятора, особенно если одновременно применялись ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa.
Несмотря на то, что эти осложнения можно минимизировать с использованием баллонных электродов низкого профиля (4-5 Fr), современные методы ротационной абляции с использованием небольших буров на низких скоростях делают применение временных кардиостимуляторов редким явлением. Частота и клинические последствия транзиторных блокад минимальны и могут быть устранены с помощью механических манёвров (например, кашель, энергичное ритмичное сжатие кулака) и/или фармакологических средств (например, атропина).
Когда следует остановить ротационную атерэктомию
Ротационную атерэктомию следует прекращать, когда достаточная модификация бляшки позволяет оптимальную баллонную дилатацию и установку стента. Наличие остаточного эффекта “гантели” на баллоне при низком давлении инфляции указывает на недостаточную модификацию бляшки и требует дальнейшей ротационной абляции с использованием большего размера бура. Следует соблюдать осторожность, чтобы не переувеличивать давление на баллоне для устранения эффекта “гантели”, так как это может привести к рассечениям на краях поражения, не обеспечивая полного расширения баллона, и осложнить проведение дополнительной ротационной абляции.
Установка стента и методы визуализации
Из-за сообщённого более высокого уровня рестеноза при использовании стентов из чистого металла, после ротационной атерэктомии следует устанавливать стенты с лекарственным покрытием. Внутрикоронарные методы визуализации могут быть полезны при ротационной атерэктомии для оценки степени кальцификации, а также для выбора размера и длины стента. Некоторые эксперты по ротационной атерэктомии находят компьютерную томографию коронарных артерий полезной для прогнозирования степени кальцификации, что может снижать порог для применения ротационной атерэктомии. Однако артефакты на изображении могут затруднить точное определение мягких компонентов бляшек, что приводит к переоценке степени коронарной кальцификации
Фармакология
Препараты, обычно используемые для перкутанной реваскуляризации, также обычно применяются при ротационной атерэктомии. Данных, подтверждающих рутинное использование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, немного, и их следует рассматривать только в экстренных ситуациях.
Промывающий коктейль ротаблатора
К боковому порту ротапроводника подключается линия для введения промывающего коктейля. Эта инфузия важна для охлаждения турбины ротапроводника и очистки коронарного кровотока от остатков, образующихся в процессе абляции. Ранее доступный коктейль Rotaglide (составленный из яичных белков и оливкового масла) был заменён из-за возможных аллергических реакций на солевой раствор с равными пропорциями верапамила, нитратов и гепарина (5 мг/5 мг/5000 ЕД на 500 мл физиологического раствора).
Лечение осложнений
Наиболее распространенные осложнения при ротационной атерэктомии и соответствующие стратегии их управления приведены в Таблице 3.

Медленный кровоток/отсутствие кровотока
Частота нарушений кровотока, вызванных ротационной абляцией, снизилась благодаря использованию меньших боров на более низких скоростях и с более короткой продолжительностью проходов. Значительное замедление кровотока почти всегда связано с неправильной техникой или выбором размера бура. Поток измельчённых тканей требует времени для прохождения через микрососудистую сеть. Если выбор размера бура был адекватным и техника выполнена правильно, нарушение кровотока почти всегда разрешается самостоятельно или может быть ускорено с помощью внутрикоронарного введения нитратов.
При возникновении такого нарушения оптимизация перфузионного давления является ключевой, а пациенту рекомендуется адекватная гидратация.
Некоторые специалисты используют другие вазодилататоры для профилактики и лечения данного явления, такие как верапамил, нитропруссид или аденозин, иногда вводимые непосредственно в микрососудистую сеть через баллон с просветом или микрокатетер. В отдельных случаях баллонная насосная система может оптимизировать перфузионное давление и восстановить коронарный кровоток.
Диссекция
Если при контрольной ангиографии выявлена серьёзная диссекция, ротационная абляция должна быть немедленно прекращена, так как дальнейшие проходы бура могут усугубить диссекцию или даже вызвать разрыв стенки сосуда. Лечение диссекции аналогично подходам, используемым при стандартной ПКР.
При субоптимальной модификации бляшки, если риск закрытия сосуда был минимизирован и сохраняется антеградный кровоток, процедуру можно завершить и запланировать повторное вмешательство через три-четыре недели, чтобы дать возможность диссекции зажить.
Застревание бура
Застревание бура в стенозированном сегменте является серьёзным осложнением, которое может потребовать хирургического вмешательства. Лучший способ предотвратить это осложнение — безопасное выполнение протокола ротационной абляции (например, использование клюющего движения, короткая продолжительность абляции, обработка короткого сегмента во время проходов, выбор бура небольшого размера, избегание экстремальных углов). Кроме того, веретенообразная форма бура диаметром 1,25 мм может вызвать внезапное продвижение бура вперёд при активации, если накопленная энергия не была рассеяна движением бура на несколько миллиметров вперёд и назад перед активацией. Буры более оливковидной формы диаметром 1,5–2 мм реже застревают, однако неправильная техника остаётся основным фактором этого редкого осложнения.
Когда застревание происходит, продолжать нажимать на педаль ротабляции бесполезно и даже контрпродуктивно. Вместо этого могут помочь следующие стратегии:
a) контролируемое продвижение и вытягивание приводного вала бура;
b) установка второго проводника (возможно, через второй направляющий катетер), с последующим надуванием баллона рядом с буром, может освободить устройство;
c) осторожная глубокая интубация направляющего катетера, иногда с использованием катетера «мать и дитя» (после отсоединения проксимального разъёма приводного вала бура), может помочь поддержать контролируемое движение приводного вала.
Перфорация
Чтобы предотвратить перфорации, связанные с ротапроводником, особое внимание следует уделять размещению его наконечника в дистальной части основного сосуда, избегая мелких боковых ветвей. Это положение следует тщательно контролировать в процессе процедуры, так как проводник может легко сместиться из-за замены буров и баллонов. Если перфорация всё же произошла, её лечение аналогично лечению перфораций, вызванных другими проводниками.
Перфорации, непосредственно связанные с ротационной абляцией, встречаются редко и обычно вызваны неправильной техникой (использование слишком большого бура, «давление» бура вместо выполнения клюющих движений) или плохим выбором сосуда (сильная извитость или малый диаметр сосуда). Лечение зависит от степени перфорации и состояния сердца. Это может варьироваться от катастрофической экстренной ситуации до локализованной травмы коронарной артерии. Использование стентов с покрытием может спасти жизнь пациента, сохранив повреждённый сосуд. Может потребоваться дренирование перикарда. В некоторых случаях перфорированный участок невозможно лечить перкутанно; в таких ситуациях баллон следует надувать проксимально от перфорированного участка, чтобы остановить кровоток, пока проводятся приготовления к экстренному аортокоронарному шунтированию.
Специфические показания для ротационной атерэктомии
ОСТЕАЛЬНЫЙ ПОРАЖЕНИЯ
Остеальные поражения часто сильно кальцинированы и могут быть более подвержены смещению бляшек, что особенно важно в контексте бифуркаций. Установлено, что после ротационной атерэктомии остеальных поражений боковых ветвей частота их острой окклюзии снижается. Более того, агрессивная баллонная дилатация аорто-остеальных поражений может привести к ретроградным диссекциям от коронарного остия до восходящей аорты. Поэтому эксперты рекомендуют более обширную модификацию бляшек в таких случаях (т.е. дебулькинг), чтобы улучшить расширение стента и его прилегание к стенке сосуда. При выполнении ротационной абляции аорто-остеальных поражений важно удерживать направляющий катетер в коаксиальном положении, чтобы избежать застревания бура. Может потребоваться направляющий катетер большего размера для:
a) начала ротационной абляции уже в самом катетере;
b) предотвращения прыжка бура через остие, что может привести к пропуску стеноза.
НЕСТАБИЛИЗИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ЛЕВОЙ ГЛАВНОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
Ротационная атерэктомия была описана как жизнеспособный вариант лечения у пациентов с сильно кальцинированным нестабилизированным стенозом левой главной коронарной артерии. Хотя это является офф-лейбл показанием, которое в настоящее время не рекомендуется существующими руководствами, данный метод может быть единственным вариантом для пациентов с высоким хирургическим риском и в случаях, когда баллон не может пройти или расширить стеноз.
Из-за потенциальных гемодинамических эффектов медленного кровотока после прохождения бура рекомендуется осторожный пошаговый подход, начиная с бура диаметром 1,25 мм. Гемодинамическая поддержка должна определяться скорее функцией левого желудочка и оценкой связанного с этим риска проведения ПКР при нестабилизированном стенозе левой главной коронарной артерии, чем непосредственно выполнением процедуры ротационной абляции.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОЛНЫЕ ОККЛЮЗИИ
Ротационная атерэктомия может быть полезным инструментом при хронических полных окклюзиях (CTO), если проводник смог пересечь окклюзию, но баллон не прошёл или не смог расширить стеноз. В этой ситуации основной сложностью является замена проводника для CTO на ротапроводник. Это можно выполнить с использованием специализированных катетеров (например, микрокатетеров, Tornus® или Corsair®; оба производства ASAHI Intecc, Айти, Япония).
После замены проводника важно подтвердить расположение ротапроводника в дистальном сосудистом просвете (с помощью контралатеральной инъекции). Обычно одного прохода с буром диаметром 1,25 мм, за которым следует баллонная дилатация, достаточно для достижения хорошей модификации бляшки в большинстве случаев.
АБЛАЦИЯ СТЕНТОВ
Ротационная атерэктомия успешно применялась в случаях подоптимального расширения стентов. Однако эта процедура сопряжена с высоким риском застревания бура и должна применяться с осторожностью. Чтобы избежать таких ситуаций, необходимо тщательно подготовить поражение перед имплантацией стента. Если это происходит, ротационную абляцию недорасширенного стента следует проводить с крайней осторожностью и только опытными специалистами, предпочтительно при наличии хирургической поддержки.
КТО ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ РОТАЦИОНАЛЬНУЮ ФТЕРЭКТОМИЮ?
Оптимальные результаты процедур ротационной атерэктомии достигаются опытными пользователями этой технологии. Поэтому может быть безопаснее рассмотреть возможность перевода пациента в медицинский центр с большим объёмом подобных процедур, где специалисты обладают опытом выполнения ротационной абляции. Это позволит новым операторам ротопроводника быстро набраться опыта, выполняя эту сложную процедуру в сотрудничестве с высококвалифицированной командой.
В некоторых странах врачи, планирующие выполнять ротационную атерэктомию, должны:
– пройти сертификационный курс по ротационной абляции;
– выполнить несколько процедур РА под наблюдением признанного проктора;
– получить официальное одобрение от руководства программы обучения РА.
Хотя эти требования не являются универсальными, они подчёркивают, что хорошая подготовка и поддержка способствуют лучшим результатам как для оператора, так и для пациента.
НАЛИЧИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ НА МЕСТЕ
Осложнения при ротационной атерэктомии редки в руках опытных специалистов. Однако сама природа устройства предполагает, что в редких случаях могут возникнуть серьёзные осложнения, и в таких обстоятельствах наличие возможности немедленного шунтирования может спасти жизнь. Тем не менее, подавляющее большинство процедур не требует хирургического вмешательства, и требование выполнять каждую процедуру в хирургическом отделении кажется ограничивающим. Наличие хирургической поддержки во время начального периода обучения может быть хорошим компромиссом перед началом регулярной программы ротационной атерэктомии в катетеризационной лаборатории без возможности немедленного хирургического вмешательства.
Многие из этих случаев обсуждаются на многопрофильных форумах для принятия решения о целесообразности использования РА. Как и в случае с любыми процедурами ПКР, ведение тщательной документации и наличие форума для аудита результатов крайне важны для оценки индивидуальных и коллективных достижений.
Заключение
Для опытных пользователей современная ротационная атерэктомия представляет собой безопасный и эффективный метод перкутанного лечения сильно кальцинированных обструктивных поражений коронарных артерий. Использование соотношения меньшего размера бура к диаметру артерии и диапазона скоростей между 135 000 и 180 000 об/мин привело к снижению частоты осложнений и улучшению результатов.
Настоящий консенсусный документ представляет собой совокупность согласованных мнений опытных операторов ротационной атерэктомии, которые могут быть переданы как лучшая практика.
Финансирование
Встреча экспертов по ротационной атерэктомии, состоявшаяся в Париже 17 октября 2013 года, была организована и спонсирована компанией Boston Scientific. Авторы подтверждают, что сотрудники Boston Scientific не участвовали в подготовке консенсусного документа.
Заявление о конфликте интересов
Е. Барбато заявляет о получении гонораров и институциональных исследовательских грантов от Boston Scientific в Кардиоваскулярный исследовательский центр, Аалст, Бельгия. Г. Гаул заявляет о гонорарах за преподавание на семинарах по ротационной абляции от Boston Scientific. А. Хашаба заявляет о получении гонораров за прокторинг по ротационной абляции от Boston Scientific. С. Шарма заявляет о гонорарах за участие в бюро спикеров компаний Abbott, Boston Scientific, Cardiovascular Systems Inc. и TriReme Medical. И. Сьёгрен заявляет о консультационных гонорарах от Boston Scientific и AstraZeneca. Г. Сабо заключил контракт с Boston Scientific на проведение прокторинга по РА в Восточной Европе. В. Винс заявляет о институциональных исследовательских грантах от Boston Scientific в Кардиоваскулярный исследовательский центр, Аалст, Бельгия. С. Виндекер заявляет о грантах от Abbott, Biotronik, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Medtronic, Medicines Company и St. Jude, а также о гонорарах от AstraZeneca, Eli Lilly, Abbott, Biotronik, Boston Scientific, Bayer и Biosensors. А. де Белдер заявляет о гонорарах от Boston Scientific за участие в программе обучения по ротационной атерэктомии в Великобритании и прокторинг обучающихся. Другие авторы не имеют конфликтов интересов. Координатор рецензирования EAPCI, А. Коломбо, не имеет конфликтов интересов. Рецензенты документа также не имеют конфликтов интересов.
European expert consensus on rotational atherectomy – оригинал статьи