17 января 2025

Аннотация

Ротационная атерэктомия (РА) является проверенным инструментом в интервенционной кардиологии для лечения кальцинированных коронарных поражений. За более чем три десятилетия клинического опыта и исследований методы выполнения процедуры значительно усовершенствовались, а результаты улучшились. Однако использование и техника выполнения РА остаются неоднородными. Мы объединили группу опытных специалистов по РА и экспертов по устройствам, чтобы обобщить и критически оценить ключевые элементы современной техники РА, выявить области консенсуса и спорные моменты, а также предложить рекомендации для оптимального выполнения процедуры практикующими интервенционными кардиологами. Эволюция стратегии РА, направленная на модификацию поражения для облегчения баллонной ангиопластики и установки стента, стала основой значительных достижений в области безопасности процедур, включая возможность использования оборудования меньшего калибра и доступ через лучевую артерию. Оптимальная техника и повышенная безопасность позволили исследовать применение РА для различных типов поражений и пересмотреть требования к процедуре, включая состав промывочного раствора и необходимость использования трансвенозной стимуляции. Готовность к управлению осложнениями остается первоочередной задачей, и даны рекомендации для специалистов и медицинских учреждений.

Ротационная атерэктомия (РА) представляет собой эндоваскулярную процедуру, направленную на абляцию атеросклеротической бляшки путем продвижения вращающегося абразивного бура вперед. Система ротационной атерэктомии Rotablator (Рисунок 1; Boston Scientific, Natick, MA) уже три десятилетия используется в коронарных артериях. За это время РА развилась как инструмент для лечения кальцинированных коронарных поражений, что сопровождалось улучшениями в дизайне устройств, включая появление новой системы RotaPro (Рисунок 2; Boston Scientific, Natick, MA). Тем не менее, практика и частота использования РА значительно варьируются: в отдельных центрах ее применение составляет менее 1% или превышает 10%.

Накопленный опыт позволил выявить лучшие практики, связанные с эффективностью и безопасностью. Недавно европейские эксперты опубликовали консенсус-документ по технике выполнения РА. В ходе серии из четырех встреч группа опытных специалистов из Северной Америки, занимающихся выполнением РА, и экспертов по медицинским устройствам обсудили и проанализировали практику РА. Настоящий документ является результатом коллективных усилий этой междисциплинарной группы и представляет собой современный научный обзор ключевых аспектов консенсуса и спорных моментов, касающихся отбора пациентов и поражений, безопасного и эффективного выполнения процедуры, а также требований к квалификации специалистов и центров, проводящих РА.

Рисунок 1. Фотографии системы ротационной атерэктомии Rotablator, включая ножную педаль, консоль и устройство продвижения.
Рисунок 2. Система ротационной атерэктомии RotaPro отличается от Rotablator наличием цифровой консоли и отсутствием ножной педали. На устройстве продвижения добавлены кнопки, которые управляют активацией устройства и переключением в режим Dynaglide.

Масштаб проблемы и обоснование применения.

У каждого пятого пациента, проходящего через чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), наблюдается умеренное или тяжелое кальцинирование коронарных артерий. Кальцификация коронарных артерий значительно усложняет выполнение ЧКВ. Накопленный минеральный компонент в кальцинированных бляшках затрудняет доставку и расширение ангиопластических баллонов и стентов, увеличивает риски осложнений во время процедуры, включая недостаточное раскрытие стента, асимметричное расширение и его малопозицию. Это также повышает вероятность послеоперационных осложнений, таких как рестеноз и тромбоз.

При тяжелой кальцификации поражений даже высокое давление надувания неконтрастного баллона может не обеспечить дилатацию стеноза, несмотря на ангиографически видимое полное расширение баллона. Асимметричная кальцификация предрасполагает к диссекции или перфорации сосудов. Трение, вызванное наличием кальцификации, препятствует продвижению устройств и манипуляциям с проводником.

Пациенты, проходящие через ЧКВ для лечения кальцинированных поражений, сталкиваются с высоким уровнем серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая современную эпоху стентов с лекарственным покрытием. Например, в рамках постмаркетингового наблюдения за стентами с эверолимусовым покрытием умеренная и тяжелая кальцификация поражений ассоциировалась с более высокой частотой реваскуляризации целевого сосуда, вызванной ишемией (5,8% против 3,1%; P=0,025) и серьезных неблагоприятных сердечных событий (10% против 5%; P=0,0011) через 3 года.

Эта связь может быть обусловлена как особенностями поражений, так и факторами, связанными с пациентом. Кальцификация интимы коррелирует с коморбидными состояниями, такими как пожилой возраст, сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Степень кальцификации коронарных артерий предсказывает общее бремя атеросклероза, неблагоприятные коронарные события, а также неблагоприятные периферические и цереброваскулярные события.

Основным обоснованием для использования ротационной атерэктомии (РА) является модификация физических характеристик кальцинированных бляшек для облегчения выполнения баллонной ангиопластики и установки стента. Это отражает значительное изменение акцента по сравнению с ранней целью — удаления бляшек перед баллонной ангиопластикой или вместо нее.

На современный подход повлияли два рандомизированных контролируемых исследования. В исследовании STRATAS (Study to Determine Rotablator and Transluminal Angioplasty Strategy) сравнивались результаты агрессивной стратегии (максимальное соотношение диаметра бура к артерии >0,70 либо только с использованием РА, либо с дополнительным надуванием баллона ≤1 атм) и стандартной стратегии (максимальное соотношение диаметра бура к артерии ≤0,70 с рутинным надуванием баллона ≥4 атм).

Агрессивная стратегия не продемонстрировала преимуществ в клиническом успехе, минимальном диаметре просвета артерии или остаточном стенозе, но была связана с более высокой частотой высвобождения креатинфосфокиназы-MB и реваскуляризацией целевого поражения через 6 месяцев.

Исследование CARAT (Coronary Angioplasty and Rotablator Atherectomy Trial) также не показало преимуществ агрессивной стратегии для успеха процедуры или реваскуляризации целевого сосуда через 6 месяцев. Более того, было отмечено повышенный риск ангиографических осложнений при использовании большего соотношения бура к артерии.

Переход в практике РА от агрессивного удаления бляшек позволил использовать меньшие буры, интродьюсеры и направляющие катетеры, что привело к повышению безопасности процедуры при сохранении ее эффективности.

Выбор пациента и поражения

Основным показанием для применения ротационной атерэктомии (РА) является модификация тяжелых кальцинированных первичных коронарных поражений для подготовки к последующей ангиопластике и установке стента.

Хотя рандомизированные исследования как в эпоху стентов без покрытия, так и в эпоху стентов с лекарственным покрытием не показали снижения частоты долгосрочных ишемических событий при рутинном использовании РА, применение РА при тяжелых кальцинированных поражениях связано с более значительным острым увеличением диаметра сосуда, увеличением площади поперечного сечения просвета и меньшим остаточным стенозом после установки стента.

Кроме того, РА демонстрирует более высокий стратегический успех по сравнению с подходом без использования атерэктомии.

Выявление и оценка степени кальцификации коронарных артерий

Определение и градация кальцификации коронарных артерий в основном основываются на данных флюороскопии, эффективность которой может быть повышена с использованием внутрисосудистой визуализации (Рисунок 3).

На флюороскопии кальцификация коронарных артерий выглядит как радиопрозрачные участки. Тяжелая кальцификация определяется как радиопрозрачные структуры, заметные без движения сердца до введения контраста, обычно охватывающие обе стороны стенки артерии.

При использовании внутрисосудистого ультразвука (IVUS) кальцификация проявляется как тень, перекрывающая глубокие структуры артерии, с акустической характеристикой, более яркой, чем референсная адвентиция. Тяжелая кальцификация характеризуется широким углом поверхностного кальция, охватывающим 3 или 4 квадранта.

В оптической когерентной томографии (ОКТ) на основе временного домена и частотного домена кальцификация коронарных артерий выглядит как хорошо очерченная зона с низкой интенсивностью сигнала и четко определенными границами.

Параметры кальция в бляшке, измеряемые с помощью ОКТ, предсказывающие недостаточное расширение стента (максимальный угол >180°, максимальная толщина >0,5 мм и длина >5 мм), могут свидетельствовать о поражениях, которые с большей вероятностью выиграют от стратегии атероабляции.

Рисунок 3. Многомодальный инвазивный анализ кальцификации коронарной бляшки.
A. Ангиография демонстрирует тяжелую кальцификацию левой главной коронарной артерии и ее бифуркации, с радиопрозрачными участками, заметными с обеих сторон артериальной стенки до введения контраста.
B. Внутрисосудистый ультразвук показывает тяжело кальцинированное поражение с дугой кальция более 180°, которая выглядит ярче, чем референсная адвентиция, и затеняет более глубокие артериальные структуры.
C. Оптическая когерентная томография того же поражения показывает ту же дугу кальция, идентифицируемую как зону с низким сигналом и четкими границами, с максимальной толщиной более 1 мм

Ротационная атерэктомия (РА) может использоваться либо как основная стратегия для модификации поражения, либо как второстепенный подход после неудачной попытки первичной дилатации поражения.

Безопасность двух подходов выглядит сопоставимой, однако использование РА в качестве основной стратегии связано с сокращением времени процедуры (в среднем на 19 минут), времени флюороскопии (в среднем на 18 минут) и объема контрастного вещества (в среднем на 70 мл) согласно ретроспективным сравнениям.

Противопоказания и предостережения

Ротационная атерэктомия (РА) не может использоваться при окклюзиях, через которые невозможно провести направляющую проволоку. Тем не менее, описаны случаи хронической полной окклюзии, в которых непрозрачная часть RotaWire вводилась в субинтимационное пространство или непосредственно в проксимальный кап, чтобы позволить осторожную фокальную абляцию рефрактерного проксимального капа. Этот метод связан с повышенным риском перфорации.

РА не рекомендуется для рутинного использования при поражениях дегенерированных венозных трансплантатов сафенных вен или наличии тромба. Диссекция не является абсолютным противопоказанием, и РА может быть осторожно применена для модификации бляшки, если положение проволоки остается в истинном просвете. На самом деле, в некоторых случаях труднорасширяемых поражений с диссекциями типов A–C, возникших после попытки баллонной ангиопластики, РА может быть необходима для безопасного завершения ЧКВ.

Отсутствие возможности проведения сердечно-сосудистой хирургии или непригодность пациента для операции аортокоронарного шунтирования является относительным противопоказанием для РА. Однако у многих пациентов без хирургических опций также наблюдается тяжелая коронарная кальцификация, и применение РА у таких пациентов встречается часто.

Дополнительные особенности пациентов и поражений, требующие осторожности при использовании РА:

  • Тяжелая дисфункция левого желудочка.
  • Тяжелое многососудистое поражение или болезнь незащищенного ствола левой коронарной артерии.
  • Длина поражения более 25 мм.
  • Угол поражения более 45°.

Особые случаи

Остиальные и бифуркационные поражения

Бляшки, локализованные в области устьев артерий и бифуркаций, могут быть массивными, что предрасполагает к смещению бляшек, острому закрытию боковой ветви и затрудненной доставке и установке стента. В таких случаях модификация поражения с помощью РА может быть полезной. Долгосрочные благоприятные результаты сообщались при использовании атерэктомии для поражений бифуркаций и устьев боковых ветвей, как самостоятельно, так и в сочетании с обработкой главного сосуда.

Для устьевых поражений аорты особенно важно обеспечить коаксиальное выравнивание направляющего катетера и RotaWire, а также избегать образования петель на проводнике.

Классификация кальцинированных бифуркационных поражений на основе не только степени стеноза, но и степени кальцификации может быть полезна для выбора стратегии РА. Бифуркационные поражения, при которых тяжелая кальцификация ограничена главным сосудом, могут быть адекватно обработаны только РА главного сосуда.

Поражения с тяжело кальцинированной, баллон-непроходимой или недилатируемой бляшкой в крупной боковой ветви диаметром >2,5 мм могут выиграть от РА боковой ветви.

Во время выполнения РА в целевом сосуде должна находиться только RotaWire, чтобы избежать повреждения других проводников. Последовательность обработки боковой ветви и главного сосуда следует определять с учетом риска острого закрытия и потери доступа к сосуду без проводника.

После завершения РА необходимо провести репроводку как главного сосуда, так и боковой ветви, а завершение ЧКВ следует выполнить в соответствии с размерами сосудов и общепринятой практикой стентирования бифуркаций (Рисунок 4).

Рисунок 4. Пример использования ротационной атерэктомии в рамках трансрадиального чрескожного коронарного вмешательства для лечения сложного бифуркационного поражения передней нисходящей артерии.

A. Первичная ангиография показывает тяжело кальцинированное сегментарное поражение проксимального отдела передней нисходящей артерии, затрагивающее бифуркацию (классификация Медины: 1, 1, 1), с тяжелым поражением первой диагональной артерии и легкой кальцификацией.
B. В главном сосуде была выполнена ротационная атерэктомия с использованием бура диаметром 1,75 мм, после чего проведено чрескожное коронарное вмешательство в области бифуркации с использованием техники «мини-круш».
C. Окончательные ангиографические результаты.

Поражение ствола левой коронарной артерииртерии

У пациентов с кальцинированным стенозом ствола левой коронарной артерии, для которых подходящим вариантом является ЧКВ ствола без хирургической защиты, ротационная атерэктомия (РА) может быть безопасно выполнена и дает благоприятный эффект. Однако риски РА в данном случае приобретают особую значимость, учитывая большую зону миокарда, обеспечиваемую кровоснабжением.

Согласно ретроспективным исследованиям пациентов, проходивших РА, пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии без хирургической защиты, как правило, старше, у них чаще наблюдается сахарный диабет, а также выше частота серьезных неблагоприятных сердечных событий через год, обусловленных реваскуляризацией целевого сосуда. Для таких процедур требуется чрезвычайно тщательная техника.

В отличие от этого, пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии после операции аортокоронарного шунтирования часто имеют значительное бремя фиброкальцинированных бляшек, что делает РА полезным дополнительным методом.

Хроническая полная окклюзия

РА может облегчить выполнение ЧКВ при хронической полной окклюзии, если проводник проходит через истинный просвет. РА не обязательно должна быть первым шагом модификации поражения после прохождения проводника; она может следовать за первичной баллонной ангиопластикой.

Если катетер баллонной ангиопластики не может пройти через поражение, РА может быть использована как начальное вмешательство. Использование РА требует замены проводника на RotaWire, что может быть выполнено с помощью баллона с центральным просветом или специализированного микрокатетера.

В случаях, когда баллон или микрокатетер не могут пройти через поражение для замены проводника, можно использовать микрокатетер с зауженным кончиком, который фиксируется внутри поражения. Затем аккуратно заменяется на RotaWire, при этом важно избегать субинтимального прохождения проводника.

Стеноз аорты с планируемой транскатетерной заменой аортального клапана (TAVR)

Сопутствующая ишемическая болезнь сердца часто встречается у кандидатов на транскатетерную замену аортального клапана (TAVR): по данным наблюдательных исследований, у 42–65% пациентов, и до 76% у пациентов с высоким риском в ключевых клинических испытаниях.

На данный момент оптимальный подход к лечению коронарных поражений у таких пациентов остается неопределенным. Ожидая результатов текущих рандомизированных исследований, эксперты считают, что выполнение пред-TAVR ЧКВ ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела передней нисходящей артерии может быть оправданным, основываясь на данных, подтверждающих безопасность и осуществимость такого подхода.

Кальцинированные поражения часто встречаются у кандидатов на TAVR, и, если это целесообразно, РА может быть безопасно выполнена у пожилых пациентов с тяжелым стенозом аорты.

Важно отметить, что коронарная ангиография и вмешательства могут быть технически сложными после TAVR, особенно при использовании клапанов, перекрывающих устья коронарных артерий.

В таких случаях, когда РА планируется как часть стратегии ЧКВ, рекомендуется выполнить РА до TAVR, используя промывочный раствор без вазодилататоров.

Почечная недостаточность

Хроническая болезнь почек ассоциируется с ускоренным прогрессированием кальцификации коронарных артерий, а пациенты, проходящие ЧКВ для лечения умеренно или тяжело кальцинированных поражений, чаще имеют почечную недостаточность.

В таких случаях важно соблюдать осторожность при использовании контрастных веществ, чтобы снизить риск острого повреждения почек. При сравнении с подходом без атерэктомии, РА не связана с значительной разницей в объеме использования контраста.

В исследовании ROTAXUS (Rotational Atherectomy Prior to TAXUS Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease) пациенты, проходившие РА (4,2% из которых имели хроническую почечную недостаточность), получили в среднем 201,0±113,6 мл контрастного вещества.

РА может быть безопасно выполнена с использованием значительно меньшего объема контраста. Более того, опытные операторы описывали успешное выполнение РА с использованием нулевого объема контраста, применяя дополнительные методы внутрисосудистой визуализации и физиологических измерений.

Выбор устройства

Для модификации кальцинированных коронарных поражений перед выполнением баллонной ангиопластики и установки стента доступно множество устройств, представленных в Таблице 1. Эти инструменты можно разделить на две группы:

  1. Устройства для атерэктомии, которые модифицируют бляшки путем физического удаления материала бляшки.
  2. Устройства без атерэктомии, которые модифицируют бляшки путем их разрезания или целенаправленной диссекции.

Хотя стратегии с использованием атерэктомии сравнивались с подходами без атерэктомии, современные рандомизированные исследования, сравнивающие различные устройства внутри каждой группы, отсутствуют.

Наблюдательные исследования, сравнивающие орбитальную атерэктомию и ротационную атерэктомию (РА), показали схожую частоту серьезных неблагоприятных сердечных событий через 30 дней и через год.

Дополнительным подходом, находящимся в стадии изучения, является коронарная литопластика, которая, по-видимому, модифицирует бляшки путем разрушения кальция.

Таблица 1. Интервенционные устройства для модификации кальцинированных коронарных поражений

Техническое выполнение

Сосудистый доступ и выбор направляющего катетера

Планирование доступа для конкретного пациента должно учитывать баланс между достаточной поддержкой для выполнения РА и рисками кровотечений и сосудистых осложнений.

  • 6F-система является адекватной для большинства пациентов, поддерживая буры диаметром до 1,75 мм и обеспечивая как трансфеморальный, так и трансрадиальный доступ.
  • Примечательно, что трансрадиальный доступ ассоциируется с показателями успешности процедуры, сопоставимыми с трансфеморальным доступом, и стратегия «сначала через лучевую артерию» не обязательно должна быть отклонена при планировании РА.

Поддержка может быть дополнительно усилена использованием длинного интродьюсера, поддерживающего направляющего катетера или системы «катетер в катетере».

  • Системы 7F и больше могут быть необходимы в случаях, когда требуется бур диаметром 2,0 мм или больше, либо планируется сложное ЧКВ бифуркаций.
  • В таких случаях трансфеморальный доступ может быть предпочтительным, хотя некоторые пациенты могут быть подходящими для трансрадиального доступа с использованием 7F интродьюсеров Glide с профилем 6F или безинтродьюсерных направляющих катетеров с внутренним диаметром до 7,5F.

Проведение проводника

Перед началом ротационной атерэктомии (РА) необходимо разместить проводник RotaWire через целевое поражение, установив его кончик как можно дальше дистальнее в пределах целевого сосуда.

  • Избегание мелких ветвей и устранение петель или изгибов проводника могут снизить риск его перелома и коронарной перфорации.
  • Первичное проведение проводника с использованием RotaWire возможно, но может быть сложным, что повышает риск образования изгибов.

Проще выполнить начальное проведение проводника с использованием стандартного или специализированного коронарного проводника диаметром 0,014 дюйма через микрокатетер для обмена или баллон с центральным просветом. Это позволяет впоследствии заменить его на RotaWire и дает информацию о проходимости поражения.

В случаях, когда микрокатетер для обмена не может пройти через поражение, начальную РА следует выполнять с использованием самого маленького бура (1,25 мм).

RotaWire: Характеристики и выбор

RotaWire доступен в двух версиях: Extra Support и Floppy.

  • Общие характеристики:
    • Длина обоих проводников составляет 325 см.
    • Диаметр проводника — 0,009 дюйма, с уменьшением до 0,005 дюйма перед завершением пружинным наконечником диаметром 0,014 дюйма.
  • Extra Support:
    • Более жесткий, обеспечивает лучшую поддержку.
    • Имеет более короткий сужающийся участок (около 5 см) и более длинный пружинный наконечник (2,8 см).
    • Вызывает большее выпрямление сосуда, смещение проводника и способствует абляции бляшек в области меньшей кривизны сегментов с углом.
    • Подходит для обработки аорто-остиальных и дистальных поражений.
  • Floppy:
    • Более гибкий проводник.
    • Имеет более длинный сужающийся участок (около 13 см) и более короткий пружинный наконечник (2,2 см).
    • Вызывает меньшее выпрямление сосуда и смещение проводника, обеспечивая лучшую абляцию бляшек в области большей кривизны угловых сегментов.
    • Подходит для большинства случаев.

Особенности манипуляций:

Проводники не имеют покрытия и легко изгибаются, что требует осторожности при манипуляциях.

Подготовка к дальнейшей ангиопластике и стентированию:

После РА, иногда проводимой в срочном порядке, рекомендуется заранее подготовить стандартный проводник с подходящей кривизной, чтобы он был готов к использованию.

Выбор бура

Конечная площадь поперечного сечения абляции примерно соответствует размеру наибольшего использованного бура. Согласно исследованиям STRATAS и CARAT, использование меньших буров (соотношение бур:артерия <0,7) обеспечивает ангиографический и процедурный успех, сопоставимый с большими бурами, при этом снижая частоту ангиографических осложнений, высвобождение креатинфосфокиназы-MB, а также снижая размер интродьюсеров и направляющих катетеров. Это, в свою очередь, уменьшает сосудистые и кровотечения.

Рекомендуемое соотношение бур:артерия составляет от 0,4 до 0,6. В большинстве случаев этого можно достичь с использованием одного бура (Таблица 2) с 1,5-мм буром для большинства эпикардиальных сосудов диаметром <3 мм и 1,75-мм буром для большинства эпикардиальных сосудов диаметром более 3 мм.

Пошаговая стратегия увеличения размера бура может быть предпочтительной в некоторых ситуациях:

  • В случаях, когда микрокатетер для обмена не может пройти через поражение.
  • Для поражений с тяжелой ангуляцией, извитостью или эксцентричностью.

Дополнительные стратегии:

  • Уменьшение размера бура полезно в случаях, когда больший бур не может разрушить поражение или вызывает чрезмерное замедление.
  • Увеличение размера бура рекомендуется, если поражение остается недилатируемым после первичной РА.

Цель модификации кальция:

Современные данные оптической когерентной томографии (ОКТ) указывают на необходимость уменьшения толщины кальция до <500 микрон для облегчения разрушения бляшки с помощью баллонов.

Таблица 2. Размеры бура. Рекомендуемый максимальный размер бура для заданных референсных диаметров сосудов с учетом требований к размеру направляющего катетера.

* Самый маленький бур размером 1,25 мм следует рассматривать для начального использования, как самостоятельно, так и в рамках пошаговой стратегии увеличения размера бура, при поражениях с выраженной ангуляцией, сильной извитостью, эксцентричными бляшками, а также в случаях, когда невозможно пройти поражение с помощью микрокатетера для обмена или баллона с центральным просветом.

Промывочный раствор

Промывочный раствор выполняет функцию смазки для движения устройства, предотвращает внезапное замедление и снижает выделение тепла. Под давлением раствор подключается к устройству продвижения и непрерывно подается через интродьюсер.

Традиционный состав промывочного раствора включал:

  • Гепаринизированный физиологический раствор.
  • Вазодилататоры.
  • Смазку RotaGlide, специально разработанный раствор, содержащий: оливковое масло, яичный желток, фосфолипиды, натрия деоксихолат, L-гистидин, динатрий ЭДТА, гидроксид натрия и воду.

Добавление смазки RotaGlide связано со снижением выделения тепла по сравнению с использованием только гепаринизированного раствора. Однако RotaGlide противопоказан пациентам с аллергией на яйца или оливковое масло. Использование промывочных растворов без RotaGlide также описано и демонстрирует сопоставимый успех процедуры.

Роль вазодилататоров:

Вазодилататоры традиционно включались в состав раствора для снижения риска микрососудистой обструкции. К ним относятся нитроглицерин, верапамил, никардипин, аденозин и никорандил в различных комбинациях.

Однако у этих средств возможны побочные эффекты, такие как гипотензия и брадикардия. В последнее время опытные операторы находят возможным уменьшить или исключить вазодилататоры из раствора при соблюдении оптимальной техники, поддерживая низкий уровень медленного кровотока или отсутствия кровотока.

Рекомендации:

На данный момент авторы рекомендуют стандартный промывочный раствор, состоящий только из гепаринизированного физиологического раствора и RotaGlide, резервируя использование вазодилататоров для дополнительных случаев.

Дополнительная фармакология

Пациенты, проходящие ротационную атерэктомию (РА), должны получать оптимальную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию для чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в соответствии с общепринятыми стандартами.

Гликопротеиновые ингибиторы IIb/IIIa:

  • Ранее эти препараты демонстрировали способность снижать высвобождение креатинфосфокиназы-MB и частоту феноменов замедленного кровотока/отсутствия кровотока при РА.
  • Однако они больше не рекомендуются для рутинного использования.

Применение по показаниям:

Дополнительное использование ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa может рассматриваться в особых случаях, когда высокий риск тромбоза превышает риск кровотечения, связанный с этими препаратами.

Временная стимуляция

Исторически установка временного трансвенозного электрокардиостимулятора считалась необходимой при выполнении ротационной атерэктомии (РА) правой коронарной артерии, доминирующей левой огибающей артерии или, в случае хронической полной окклюзии доминирующего сосуда, РА сосуда, обеспечивающего основное коллатеральное кровообращение. Это было связано с опасением риска транзиторной микрососудистой ишемии проводящей системы сердца и связанной с этим атриовентрикулярной блокадой.

В последнее время необходимость рутинного применения временной стимуляции в таких случаях ставится под сомнение. Это связано с балансированием рисков временной трансвенозной стимуляции (например, перфорации или сердечной тампонады) с уменьшением выраженности дистальной эмболизации, микрососудистой ишемии и ятрогенной брадикардии благодаря улучшению техники и переходу от рутинного использования вазодилататоров, таких как антагонисты кальциевых каналов, к их применению по показаниям.

В связи с этим некоторые операторы отказались от рутинной временной венозной стимуляции, предпочитая начальное управление транзиторной брадикардией с помощью атропина, аминофиллина или ваголитических маневров.

Механическая циркуляторная поддержка

Ротационная атерэктомия (РА) сама по себе не является показанием для использования механической поддержки сердца. Однако в случаях, когда временная механическая циркуляторная поддержка требуется для проведения ЧКВ высокого риска, такая поддержка может способствовать более полному восстановлению кровоснабжения и повышению уверенности оператора при использовании РА.

В рандомизированном исследовании, сравнивающем Impella Recover LP 2.5 и внутриаортальную баллонную контрапульсацию для поддержки плановых ЧКВ высокого риска, РА применялась чаще по усмотрению оператора у пациентов, получавших поддержку с помощью Impella.

Этот подход был связан с более высоким уровнем высвобождения креатинфосфокиназы-MB во время процедуры, но не привел к увеличению смертности или клинически значимого инфаркта миокарда в течение 3 месяцев наблюдения.

Атерэктомия, движение бура и скорость абляции

Безопасность и успех ротационной атерэктомии (РА) улучшаются благодаря четко регламентированной практике подготовительных шагов, описанных в Таблице 3.

Таблица 3. Подготовительные этапы к ротационной атерэктомии

Движение бура и скорость абляции: минимизация рисков осложнений

Вариации движения и скорости бура значительно влияют на риск осложнений, особенно на замедление/остановку кровотока (slow-flow/no-reflow) и инфаркт миокарда. Оптимальное сочетание техники и скорости должно минимизировать избыточные замедления/остановки, дистальную тромбоэмболизацию и термические повреждения (Таблица 4).

Ключевые элементы оптимальной техники РА:

  1. Скорость вращения: от 140 000 до 150 000 об/мин.
  2. Продвижение бура: постепенное, с медленным возвратно-поступательным движением (pecking motion).
  3. Длительность абляции: короткие проходы, длительностью не более 20 секунд, с паузами между проходами.
  4. Избегание замедлений: предотвращение снижения скорости вращения более чем на 5000 об/мин.

Дополнительная обратная связь (визуальная, тактильная и звуковая) может помочь определить степень сопротивления продвижению бура.

Завершающий этап:

После полного прохождения поражения процедура завершается финальным «полирующим» проходом, который должен быть плавным и без сопротивления.

Таблица 4. Ключевые элементы оптимальной техники ротационной атерэктомии

Тактика при невозможности прохождения поражения

Если поражение не удается пройти даже при оптимальной технике, можно рассмотреть следующие варианты:

  1. Увеличение скорости вращения.
  2. Уменьшение размера бура.
  3. Улучшение поддержки с использованием более жесткого направляющего катетера.
  4. Добавление системы «катетер в катетере» (child-in-mother catheter).

Важно:
Ранние исследования связывали более высокие скорости вращения с риском замедленного кровотока из-за усиленной агрегации тромбоцитов. Однако сегодня абляция на высоких скоростях может быть безопасной при соблюдении других элементов оптимальной техники РА.

Недавнее рандомизированное сравнение низкой скорости (140 000 об/мин) и высокой скорости (190 000 об/мин) не выявило разницы в частоте замедленного кровотока.

Абляция при дистальных поражениях:

Для поражений, расположенных за пределами досягаемости устройства Rotalink, бур может быть продвинут вручную для выполнения РА.

Эта техника включает:

  1. Фиксацию проводника RotaWire.
  2. Стабилизацию ручки продвижения.
  3. Нажатие кнопки тормоза (brake defeat button).
  4. Ручное продвижение бура и системы при нажатии на педаль в режиме Dynaglide.

Завершение процедуры и удаление устройства

  1. Удаление бура:
    1. Активируйте режим Dynaglide.Нажмите кнопку тормоза (brake defeat button).
    1. Ручным способом извлеките бур, нажимая на педаль для поддержания низкой скорости вращения.
  • Стабилизация проводника:
    • Во время извлечения бура ассистент синхронно продвигает проводник RotaWire, чтобы поддерживать стабильное положение проводника внутри сосуда.
  • Контроль результата:
    • После извлечения бура выполните киноангиографию для оценки эффекта РА и исключения осложнений.
  • Выключение режима Dynaglide:
    • Помните, что режим Dynaglide вызывает утечку газа, поэтому его необходимо выключить после завершения процедуры.

Примечание:
Безопасное выполнение РА без использования контраста описано в литературе, однако этот подход остается экспериментальным. Он требует высокой квалификации оператора, обладающего опытом работы как с РА, так и с внутрисосудистой визуализацией.

Баллонная ангиопластика и стентирование после РА

При отсутствии осложнений РА подготовленный стандартный направляющий проводник проводится через поражение, после чего выполняются баллонная ангиопластика и установка стента стандартным образом. Из-за кальцинированного характера поражений, обрабатываемых РА, неконтрастные баллоны являются стандартом для баллонной ангиопластики после РА. В современной практике, учитывая высокий уровень рестеноза и повторной реваскуляризации при кальцинированных поражениях с использованием или без использования РА, стенты с лекарственным покрытием считаются предпочтительным выбором после РА. Эти стенты подбираются в соотношении 1:1 к референсному диаметру сосуда.

В серии из 1176 первичных коронарных поражений, обработанных РА в период с 2002 по 2013 годы, стенты с лекарственным покрытием были связаны с более чем 50%-ным снижением частоты серьезных неблагоприятных сердечных событий (коэффициент риска, 0,42; 95% доверительный интервал, 0,26–0,67; P<0,001). Для целевых сосудов, в которых референсный диаметр неясен ангиографически, внутрисосудистый ультразвук или оптическая когерентная томография могут быть полезны для оптимального выбора размера стента.

Распознавание и управление осложнениями

Замедленный кровоток / отсутствие кровотока

Замедленный кровоток (slow-flow) или отсутствие кровотока (no-reflow) является, пожалуй, самым опасным, значимым, но предотвратимым и зависящим от оператора осложнением РА. Частота этого осложнения снизилась с уровня 15% в ранних исследованиях до 0,0–2,6% в более современных исследованиях РА в эпоху стентов с лекарственным покрытием (Таблица 5).

Замедленный кровоток / отсутствие кровотока определяется как острое снижение скорости кровотока или ухудшение выведения контрастного вещества. Это состояние вызвано микрососудистой эмболизацией атеросклеротического материала и ассоциированных тромбов, активацией тромбоцитов и высвобождением вазоактивных медиаторов.

Признаки и симптомы замедленного кровотока / отсутствия кровотока являются:

  • Внезапные замедления скорости вращения бура.
  • Визуальные, тактильные или звуковые сигналы о высоком сопротивлении продвижению бура.
  • Появление боли в груди.
  • Элевация сегмента ST.
  • Гемодинамическая нестабильность.
  • Брадиаритмия.

Профилактика:
Ключом к предотвращению этого осложнения является:

  • Оптимальная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия.
  • Постоянное использование промывочного раствора (flush cocktail).
  • Применение оптимальной техники выполнения РА.

Замедленный кровоток / отсутствие кровотока часто связано с инфарктом миокарда, возникающим во время процедуры.

Методы лечения:

  • Коррекция гипотонии с использованием жидкости, вазопрессоров и стимуляции при необходимости.
  • Введение вазодилататоров внутрикоронарно (аденозин, нитраты, нитропруссид, никардипин, верапамил), предпочтительно дистально через микрокатетер.
  • При необходимости установка внутриаортального баллонного насоса для повышения перфузионного давления в коронарных артериях.

Если используется микрокатетер в условиях замедленного кровотока, дистальная внутрикоронарная инъекция контраста может помочь дифференцировать микрососудистую обструкцию от более проксимальной диссекции.

Таблица 5. Осложнения ротационной атерэктомии в эпоху стентов с лекарственным покрытием
* ROTAXUS означает «Ротационная атерэктомия перед установкой стента TAXUS для лечения сложных первичных поражений коронарных артерий».

Диссекция и перфорация

Частота диссекции коронарных артерий при ротационной атерэктомии (РА) варьируется от 1,7% до 5,9% в опубликованных исследованиях, проведенных в эпоху стентов с лекарственным покрытием. Как и замедленный кровоток / отсутствие кровотока, диссекция может проявляться признаками и симптомами острой ишемии миокарда, включая боль в груди, элевацию сегмента ST, гемодинамическую или электрическую нестабильность.

Диссекции, возникающие при РА, описываются и классифицируются стандартным образом с использованием системы классификации Национального института сердца, легких и крови США (A–F). Лечение фокусируется на прекращении дальнейшего выполнения РА, сохранении проводника в истинном просвете сосуда и быстром завершении ЧКВ с помощью баллонной ангиопластики и стентирования.

Перфорация представляет собой более тяжелый вариант диссекции, при котором повреждение распространяется на всю толщину стенки артерии. Частота перфорации варьируется от 0,0% до 2,0% в опубликованных исследованиях РА в эпоху стентов с лекарственным покрытием.

Согласно классификации Эллиса, перфорации подразделяются на:

  • Тип I: Внекоронарный кратер без экстравазации.
  • Тип II: Эпикардиальное жировое или миокардиальное окрашивание без струйной экстравазации контраста.
  • Тип III: Экстравазация через очевидную перфорацию или попадание в полость.

Перфорации типа III встречаются реже всего, но несут наибольший риск заболеваемости и смертности, чаще всего возникают при сложных поражениях.

Несмотря на то, что РА считается фактором риска перфорации, большинство перфораций типа III происходит в результате баллонной ангиопластики. Например, в исследовании ROTAXUS частота перфораций не отличалась между пациентами, лечившимися с использованием РА и без нее (1,7% против 0,8%; P=0,56).

Предикторы перфорации, связанные с поражением, при РА:

  • Эксцентричность.
  • Извитость.
  • Длина поражения более 10 мм.
  • Локализация в правой коронарной артерии или левой огибающей артерии.

Управление перфорацией

Лечение перфорации начинается с раннего распознавания и классификации. Тактика лечения подбирается в зависимости от состояния пациента и характера перфорации и может включать следующие меры:

  • Прекращение антикоагулянтной терапии.
  • Баллонная тампонада.
  • Установка покрытого стента.
  • Эмболизация с помощью спирали.

Особое внимание необходимо уделить наличию, степени и гемодинамическому значению перикардиального выпота. Для его выявления в экстренных случаях могут быть использованы флюороскопия и эхокардиография.

Операторы, выполняющие РА, должны быть квалифицированы в экстренной перикардиоцентезе, который может спасти жизнь пациента.

Зажимание бура

Наличие алмазных частиц на передней части бура, но не на задней, создает возможность застревания бура внутри поражения. Когда бур застревает и останавливается в поражении, ретроградная абляция становится невозможной, и трение, связанное с ретроградным движением, не может быть устранено ортогонально. В недавних исследованиях частота зажимания бура варьировалась от 0,5% до 1%.

Ключевыми элементами профилактики являются осторожная техника и тщательное снятие напряжения системы перед РА.

В случае зажимания бура наилучший способ его удаления — это извлечение проводника RotaWire, используя его пружинный наконечник диаметром 0,014 дюйма. Если это не удается, возможные катетерные методы для облегчения извлечения бура включают:

  1. Баллонную дилатацию непосредственно проксимальнее застрявшего бура через тот же или второй направляющий катетер.
  2. Глубокую интубацию коронарной артерии с помощью направляющего катетера или системы «катетер в катетере».
  3. Субинтимальное отслеживание и повторное введение с баллонной дилатацией рядом с застрявшим буром.

Если извлечение бура прошло успешно, требуется наблюдение для выявления вторичных осложнений, таких как диссекция и перфорация. Если извлечь бур не удалось, может потребоваться консультация кардиохирурга.

Кто должен выполнять РА?

Ожидания от операторов

Результаты ротационной атерэктомии (РА), которые сильно зависят от оператора и техники, подчеркивают важность опыта и обучения, связанного с конкретным устройством. Для интервенционных кардиологов, желающих стать независимыми операторами РА, рекомендуется:

  1. Обучение, связанное с конкретным устройством, включая теоретические курсы, опыт работы на симуляторах и минимум 5 под наблюдением выполненных процедур;
  2. Минимальный объем процедур ЧКВ для подтверждения компетенции, который должен быть определен местными и государственными лицензирующими и привилегированными органами;
  3. Непрерывное медицинское образование, направленное на усовершенствование техник ЧКВ, технологий, качества и безопасности.

Ожидания от учреждений

Отличные результаты ротационной атерэктомии (РА) зависят не только от навыков и знаний оператора, но и от подготовки и командной работы сотрудников лаборатории катетеризации сердца. Для учреждений, заинтересованных в создании и поддержании программы РА, рекомендуется:

  1. Обучение и сертификация медсестер, техников и среднего медицинского персонала, ориентированное на знание оборудования, стандартизацию протоколов и подготовку к неотложным ситуациям;
  2. Наличие избыточного, актуального и легко доступного оборудования, необходимого для неотложного управления осложнениями РА, включая, но не ограничиваясь покрытыми стентами, эмболизационными катушками и наборами для перикардиоцентеза;
  3. Минимальный объем процедур ЧКВ для подтверждения компетенции, который должен быть определен местными и государственными лицензирующими и привилегированными органами;
  4. Наличие кардиохирургического отделения на территории учреждения или возможность немедленного перевода через межбольничный транспорт.

Заключение

Ротационная атерэктомия (РА) — это процедура, зависимая от навыков оператора и работы команды, которая при соблюдении осторожной техники может способствовать оптимальному выполнению ЧКВ для кальцинированных коронарных поражений с высоким уровнем эффективности и безопасности. Стандартизация лучших практик может помочь улучшить результаты РА и повысить доступность высококачественного выполнения РА для пациентов, которым это необходимо.

North American Expert Review of Rotational Atherectomy — оригинал статьи