Аннотация

Рабочая группа по ротационной атерэктомии Японской ассоциации интервенционной кардиологии и терапии (CVIT) предложила экспертный консенсусный документ для обобщения техник и доказательств, касающихся ротационной атерэктомии (РА), в 2020 году. Поскольку стратегия реваскуляризации для тяжело кальцинированных поражений является одной из самых актуальных тем в современной чрескожной коронарной интервенции (ЧКВ), с 2020 года было опубликовано множество доказательств, связанных с РА. Последние достижения были учтены в этом обновленном экспертном консенсусном документе.

Введение

Тяжелая кальцификация атеросклеротических бляшек является одной из самых распространенных причин плохих клинических результатов с момента начала чрескожной коронарной интервенции (ЧКВ). Ротационная атерэктомия (РА) широко используется более 20 лет для лечения тяжело кальцинированных коронарных поражений с целью улучшения клинических исходов у пациентов с такими поражениями. Недавно были опубликованы экспертные обзоры из Северной Америки и Европы по РА, которые предоставляют клинические стандарты для операторов РА.

По сравнению с Северной Америкой и европейскими странами, РА в Японии развивалась уникальным образом благодаря более широкому использованию внутрисосудистых методов визуализации. Поскольку стоимость внутрисосудистского ультразвука (IVUS) или оптической когерентной томографии (ОКТ) во время чрескожной коронарной интервенции (ЧКВ) покрывается государственной системой медицинского страхования в Японии, операторы РА имеют легкий доступ к IVUS или ОКТ. IVUS используется для оценки смещения проводника и выбора подходящего размера бура во время РА, в то время как ОКТ может быть использован для измерения толщины кальцификации во время РА, что позволяет выбрать подходящий размер бура.

Кроме того, распространенность ЧКВ с РА в Японии выше, чем в других странах. На самом деле, распространенность ЧКВ с РА в Японии составляла примерно 3,3%, что было похоже на уровень в Великобритании (3,1%) и Франции (2,9%), но выше, чем в Италии (1,3%) и Германии (0,8%).

С другой стороны, до апреля 2020 года РА не разрешалась операторам без хирургической поддержки на месте в Японии. Однако правительство и Японская ассоциация интервенционной кардиологии и терапии (CVIT) совместно разработали новые требования для учреждений, которые были опубликованы в апреле 2020 года и позволили операторам выполнять РА без хирургической поддержки на месте. Новые критерии для учреждений значительно увеличили количество операторов РА в Японии. На самом деле, более 300 учреждений завершили программу обучения РА, организованную CVIT и производителем (Boston Scientific Japan). Сообщается о раннем опыте нового учреждения, что подтверждает безопасность и осуществимость РА в таких учреждениях. Рабочая группа по ротационной атерэктомии CVIT предложила экспертный консенсусный документ по РА, чтобы обобщить техники и доказательства, связанные с РА, в 2020 году. Поскольку стратегия реваскуляризации для тяжело кальцинированных поражений является одной из самых актуальных тем в современной ЧКВ, с 2020 года было опубликовано множество доказательств, касающихся РА. Последние достижения были учтены в этом обновленном экспертном консенсусном документе.

Цель ротационной атерэктомии (РА)

До эпохи стентов основной целью РА было уменьшение объема атеросклеротических бляшек, включая кальцификацию в коронарных артериях. Однако частота рестеноза была значительной после удаления бляшек с использованием РА. Появление стентов с лекарственным покрытием (DES) значительно изменило показания для ЧКВ, включая диффузные длинные кальцинированные поражения. Модификация поражений, которая облегчает доставку и расширение DES, стала основной целью современной РА, а долгосрочные результаты использования DES после РА считаются приемлемыми, за исключением специфических поражений, таких как кальцинированные узлы.

Среднесрочные или долгосрочные клинические результаты после РА могут быть неудовлетворительными при специфических характеристиках, таких как диализ или недоедание, частично из-за того, что естественный прогноз пациентов с такими характеристиками хуже, чем у пациентов без них.

Неполное прилегание стента (ISA) часто наблюдается в случае тяжело кальцинированных поражений или кальцинированных узлов, даже после модификации поражений с помощью РА, в то время как клиническое значение ISA в тяжело кальцинированных поражениях остается неопределенным.

Кроме того, РА может предотвратить повреждение полимера, когда стент с лекарственным покрытием (DES) доставляется на кальцинированные поражения. Хотя первоначальные результаты удаления бляшек с помощью РА были неудовлетворительными, эта техника могла развиться с помощью методов визуализации и баллонов с лекарственным покрытием в Японии.

Кроме того, долгосрочные результаты после РА с использованием обычной баллонной ангиопластики были приемлемыми, когда целевые поражения ограничивались крупными коронарными артериями (диаметром ≥ 3 мм).

Внутрисосудистая литотрипсия (IVL) — это новая техника для лечения тяжело кальцинированных поражений. Несмотря на то, что комбинация РА и IVL еще не была систематически исследована, РА может облегчить прохождение катетера IVL к тяжело кальцинированным поражениям. Современные показания для РА представлены в Таблице 1.

При использовании внутрисосудистого ультразвука (IVUS) кальцификации обычно описываются как высокоэхогенные сигналы с акустической тенью за сигналом. Реверберации, которые концентричны и имеют арктические линии на равных интервалах, могут быть видны в акустической тени. Поскольку реверберации тесно связаны с гладкой поверхностью кальцинированных поражений, они могут наблюдаться как на кальцинированных поражениях после РА, так и на неизмененных кальцинированных поражениях с гладкой поверхностью.

Недавно, Джинноучи и соавт. сообщили о связи между замедленным кровотоком после РА и реверберациями. Однако клиническое значение естественных ревербераций еще недостаточно изучено.

Систематический обзор и мета-анализ сравнили клинические результаты между запланированной РА и экстренной РА и сообщили, что запланированная РА приводила к значительно более короткому времени процедуры, меньшему использованию контраста, меньшему уровню диссекции и меньшему количеству использованных стентов по сравнению с экстренной РА.

Младший оператор РА

В этом документе младшим оператором РА мы считаем оператора, имеющего менее 50 опытов выполнения РА. Поскольку количество случаев РА на оператора, а также количество случаев РА в году в учреждении обратно пропорционально частоте неблагоприятных событий, количество случаев РА на оператора является важным для предотвращения серьезных осложнений.

Кроме того, хорошее показание для РА не всегда связано с низким риском. Например, устьевые поражения правой коронарной артерии (RCA) признаны хорошими показаниями для РА, хотя выполнение РА на устьевой части RCA известно как технически сложная процедура. Следовательно, рекомендации для младших операторов РА могут отличаться от рекомендаций для старших операторов в некоторых аспектах.

Общее состояние пациента, механическая поддержка, временная стимуляция

При планировании выполнения РА необходимо оценить общие условия пациента, такие как жизненные показатели и функции сердца. Хотя данные о влиянии артериального давления на РА отсутствуют, важно поддерживать систолическое артериальное давление (САД) ≥ 120 мм рт. ст. (минимум ≥ 100 мм рт. ст.) для предотвращения осложнений, таких как замедленный кровоток. Если замедленный кровоток возникает у пациентов с дисфункцией левого желудочка, существует больший риск гемодинамического коллапса. Если у пациента с дисфункцией левого желудочка наблюдается низкое САД, стоит рассмотреть возможность использования механической поддержки, такой как внутриаортальный баллонный насос (IABP) перед выполнением РА.

Чен и соавт. сообщили, что частота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была выше при РА с экстренным использованием IABP, чем при РА с первичным использованием IABP, что подразумевает, что использование IABP следует начинать с самого начала РА, если ожидается сложная процедура. Хотя использование вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (V-A ECMO) при плановом ЧКВ с РА встречается очень редко, это является вариантом для очень высокорисковых ЧКВ с РА, чтобы ввести дополнительные артериальные и венозные интродьюсеры на случай необходимости экстренного применения V-A ECMO.

Кроме того, если пациент планирует пройти плановое выполнение РА, лучше оценить состояние брюшной и грудной аорты с помощью компьютерной томографии (КТ), чтобы исключить противопоказания для использования IABP, такие как аневризма или “шероховатая” аорта. Хотя в Японии использование устройства Impella (Abiomed, Danvers, MA, США) не разрешено в качестве поддерживающего устройства для пациентов, проходящих плановое высокорисковое ЧКВ, в США Impella рассматривается как опция для поддерживающего устройства при плановом ЧКВ с РА. Если пациент с кардиогенным шоком уже получил поддержку с помощью Impella или V-A ECMO, РА для лечения тяжело кальцинированных поражений может быть вариантом для выхода из кардиогенного шока.

Кроме того, хотя бета-блокаторы являются основой оптимальной медицинской терапии, некоторые операторы избегают их использования из-за возможного риска замедленного кровотока. Конечно, брадикардия (ЧСС < 60 уд/мин) может быть проблемой при РА, но бета-блокаторы можно продолжать, так как риск замедленного кровотока был сопоставим при применении и отсутствии бета-блокаторов.

Аритмия, такая как брадикардия или атриовентрикулярная блокада, иногда возникает при ротационной атерэктомии (РА), особенно при лечении правой коронарной артерии (RCA). Временная стимуляция является надежным вариантом для продолжения процедуры при аритмии. Однако опытные операторы РА могут не использовать временную стимуляцию по нескольким причинам:

(1) короткое время абляции может не вызвать устойчивую аритмию,

(2) реанимирующий кашель может быть эффективен при аритмии во время РА,

(3) существует риск перфорации желудочка, вызванной катетером временной стимуляции. Тем не менее, для младших операторов РА будет безопасным подходом использование временной стимуляции при определенных поражениях. Брадикаритмия может возникать при РА на RCA, доминирующей левой огибающей артерии (LCX), стволе левой коронарной артерии, а также, реже, на передней нисходящей артерии (LAD). В этом документе мы рекомендуем младшим операторам РА учитывать возможность временной стимуляции при РА на RCA, доминирующей LCX и стволе левой коронарной артерии.

Кусумото и соавт. описали уникальный случай транс-коронарной стимуляции через проводник RotaWire. В этом случае катод внешнего кардиостимулятора был прикреплен к дистальному внешнему концу проводника с помощью крокодильчика, в то время как анод был прикреплен к игле, вставленной под кожу в области прооперированного паха. Возможность временной стимуляции через проводник может обсуждаться как потенциальная замена катетерам временной стимуляции. Однако из-за нескольких ограничений, таких как коронарный спазм или подергивание диафрагмы при временной стимуляции через проводник, мы не рекомендуем использование этого метода в данном документе на данный момент.

Направляющий катетер для РА

Хотя РА можно выполнять через лучевую артерию, бедренную артерию или плечевую артерию, операторы РА должны учитывать максимальный размер бура для каждого размера направляющего катетера. Направляющий катетер 6 Fr может поддерживать бур диаметром ≤ 1,75 мм, в то время как направляющий катетер 7 Fr может поддерживать бур диаметром ≤ 2,0 мм. Если операторы РА планируют использовать бур диаметром ≥ 2,15 мм, необходимо использовать катетер 8 Fr. Однако, если в направляющем катетере имеется сильная извитость, операторы могут почувствовать сильное сопротивление при продвижении бура через катетер, что приведет к уменьшению размера бура.

Кроме того, если операторы делают боковые отверстия в направляющем катетере самостоятельно, такие самодельные боковые отверстия могут помешать продвижению бура в катетере. Для младших операторов РА важно чаще проверять коронарный кровоток, чем для старших операторов, чтобы сразу заметить возникновение замедленного кровотока или перфорацию. Это будет легче сделать при использовании направляющего катетера ≥ 7 Fr, чем при 6 Fr, из-за большего диаметра защитной оболочки приводного вала (4,3 Fr).

Выбор кривизны направляющего катетера варьируется даже среди опытных операторов РА. Хотя подходящая поддержка катетера важна для стабильности процедуры, самая сильная поддержка, которая иногда требуется при ЧКВ для хронической полной окклюзии, не всегда необходима для РА. Коаксиальное положение направляющего катетера имеет наибольшее значение для успешной РА. Однако сильная поддержка может стать ключом к успеху в ограниченных случаях.

Проводник для РА

Для РА на рынке доступны два типа проводников: RotaWire floppy (Boston Scientific, Marlborough, MA, США) и RotaWire Extra-support (Boston Scientific, Marlborough, MA, США). Оба проводника RotaWire имеют пружинный наконечник диаметром 0,014 дюйма / 0,36 мм и стержень проводника диаметром 0,009 дюйма / 0,23 мм. Однако длина сужающегося сегмента значительно различается между RotaWire floppy и RotaWire Extra-support.

RotaWire floppy имеет длинный сужающийся стержень (13 см с диаметром стержня <0,0077 дюйма / 0,20 мм) и короткий пружинный наконечник (22 мм), в то время как RotaWire Extra-support имеет короткий сужающийся стержень (5 см с диаметром стержня <0,009 дюйма / 0,23 мм) и длинный пружинный наконечник (28 мм).

Для успешной РА важно избегать изгибов проводников RotaWire, так как изгиб существенно увеличивает силу трения между буром и проводником. Поэтому рекомендуется использовать микрокатетер для введения проводников RotaWire в целевую артерию. Операторы РА должны использовать стандартный проводник диаметром 0,014 дюйма для прохождения поражения, а затем заменить стандартный проводник на RotaWire с помощью микрокатетера.

Недавно производитель (Boston Scientific, Marlborough, MA, США) усовершенствовал оба проводника — RotaWire floppy и RotaWire Extra-support, и представил новые модели RotaWire drive floppy и RotaWire drive extra-support. Торксовая реакция была значительно улучшена как у RotaWire drive floppy, так и у RotaWire drive extra-support. Тем не менее, мы по-прежнему рекомендуем использовать стандартный проводник диаметром 0,014 дюйма для прохождения поражения, а затем заменить его на RotaWire drive с помощью микрокатетера, чтобы избежать изгибов проводников RotaWire.

Руководство по выбору проводников RotaWire представлено в Таблице 2.

Подходящий размер бура

На ранних этапах применения РА использовались большие буры для уменьшения объема кальцинированных бляшек. Однако рандомизированное исследование, сравнившее маленькие буры (соотношение бур/артерия ≤ 0,7) с большими бурами (соотношение бур/артерия > 0,7), показало, что маленькие буры обеспечивали аналогичное немедленное увеличение просвета сосуда и позднюю реваскуляризацию целевого сосуда по сравнению с большими бурами, но при этом вызывали меньше осложнений. Более того, недавнее ретроспективное исследование показало, что соотношение бур/артерия > 0,61 связано с худшими клиническими исходами. Экспертный консенсусный документ Европы рекомендует соотношение бур/артерия 0,6, а документ экспертного консенсуса Северной Америки — соотношение бур/артерия 0,4–0,6. В этом документе мы рекомендуем соотношение бур/артерия 0,4–0,6 без использования внутрисосудистых методов визуализации и рекомендуем использовать внутрисосудистую визуализацию, если операторы РА стремятся достичь соотношения бур/артерия ≥ 0,6.

Для модификации поражения одного бура может быть достаточно для облегчения доставки стента и его расширения. Однако иногда для модификации поражения требуется второй бур. Руководство по использованию второго бура приведено в Таблице 3.

Манипуляция с буром и скорость вращения

Движение “pecking” (быстрое движение бура вперед-назад) является стандартной манипуляцией с буром при РА [5]. Несмотря на то, что различные манипуляции с буром проводились экспертами РА, общая часть манипуляции заключается в том, чтобы продвигать бур вперед с платформы и затем оттянуть его назад на платформу. Скорость манипуляции значительно варьируется среди экспертов. Некоторые эксперты предпочитают очень быстрое движение, в то время как другие — медленное. Любая скорость приемлема, если учитываются следующие моменты:

1. Операторы должны контролировать движение бура. Если операторы чувствуют, что им трудно контролировать движение бура, скорость может быть слишком высокой.
2. Операторы должны избегать избыточного замедления скорости вращения.
3. Операторы не должны деактивировать систему, когда бур находится в середине стеноза, так как это может привести к застреванию бура. Систему следует деактивировать только тогда, когда бур отведен обратно на платформу.

Кроме того, система ROTAPRO™ (Boston Scientific, Marlborough, MA, США) постепенно внедряется в новые и существующие учреждения в Японии. Вкратце, система ROTAPRO™ состоит из цифровой консоли и устройства продвижения, включающего кнопки для активации устройств [61]. Система ROTAPRO™ исключила необходимость в ножной педали.

Длительность отдельных проходов также важна для предотвращения осложнений. Производитель рекомендует длительность одного прохода менее 30 секунд. Обычно более длительные проходы ассоциируются с большим количеством мусора. Для младших операторов РА рекомендуется короткая длительность (например, ≤ 15–20 секунд) для одной сессии. Кроме того, важно проверять состояние пациента, включая ЭКГ и жизненно важные показатели, между сессиями.

Относительно скорости вращения, поскольку производитель установил минимальную скорость на уровне 140 000 оборотов в минуту (об/мин) и максимальную скорость — 190 000 об/мин, этот консенсусный документ также рекомендует использовать диапазон 140 000–190 000 об/мин, и может рассмотреть возможность использования скорости > 190 000 об/мин, если операторы испытывают трудности при прохождении поражения.

Вопрос о том, может ли низкая скорость вращения снизить риск замедленного кровотока, вызывал споры. В раннем эксперименте in vitro агрегация тромбоцитов была выше при высокой скорости (180 000 об/мин), чем при низкой (140 000 об/мин), что не было подтверждено в vivo. Недавно в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнившем низкую скорость (140 000 об/мин) с высокой (190 000 об/мин), показано, что частота замедленного кровотока была схожа для обеих скоростей. Поэтому использование низкой скорости для предотвращения замедленного кровотока не является оправданным.

С другой стороны, в Японии были получены несколько интересных результатов относительно дополнительного увеличения просвета при низкой скорости РА. Мизутани и соавт. сообщили, что большая площадь удаления бляшек после низкой скорости (< 150 000 об/мин) была подтверждена с помощью ОКТ. Ямамото и соавт. также сообщили, что большая площадь удаления бляшек после очень низкой скорости (110 000 об/мин) была подтверждена с помощью ОКТ. Однако Кобаяши и соавт. сообщили, что не было дополнительного увеличения просвета после низкой скорости (120 000 об/мин). Учитывая эти данные, низкая скорость (140 000 об/мин) в рамках инструкций по применению может быть вариантом для дополнительного увеличения просвета, но очень низкая скорость (< 140 000 об/мин) не должна использоваться, особенно младшими операторами РА.

Очень высокая скорость (> 190 000 об/мин) иногда используется в Японии. Стендовый тест показал, что RotaWire может вращаться при максимальной скорости вращения, в то время как теоретически RotaWire не должен вращаться в режиме высокой скорости из-за внутреннего тормоза и WireClip. Вращение проводника RotaWire может быть связано с его отказом, что не было подтверждено в больших регистрационных данных.

Как привести бур к платформе

Перед активацией бура ключевым моментом для успешной процедуры является правильное размещение бура на платформе при сохранении стабильного положения проводника RotaWire. Однако в этом процессе часто возникают несколько проблем. Проводник RotaWire может пройти слишком глубоко или быть оттянут. Также проводник может образовать петлю снаружи направляющего катетера, что может привести к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что производитель рекомендует использовать режим Dynaglide только при извлечении бура, многие операторы РА используют этот режим и при приведении бура к платформе. В этом документе мы хотим показать риски и преимущества обоих способов (с использованием режима Dynaglide или без него) в Таблице 4. Поскольку оба способа имеют свои недостатки, операторы должны понимать оба варианта, чтобы избежать возможных осложнений.

Раствор Rota

У устройства продвижения РА есть порт для инфузии с физраствором. Хотя в инструкции по применению не рекомендуется добавлять лекарства в пакет с физраствором, различные препараты используются для предотвращения замедленного кровотока. Одной из типичных комбинаций препаратов является 10 мг верапамила (5 мг), 5 мг нитроглицерина (2,5 мг), 10 000 единиц гепарина (5000 единиц) и 1000 мл физраствора (500 мл). Другой типичной комбинацией является 24 мг никорандила (12 мг), 5 мг нитроглицерина (2,5 мг), 10 000 единиц гепарина (5000 единиц) и 1000 мл физраствора (500 мл).

Два рандомизированных исследования сравнивали коктейль на основе никорандила с коктейлем на основе верапамила и показали, что частота замедленного кровотока была значительно ниже при использовании коктейля на основе никорандила, чем на основе верапамила [75, 76]. Предпочтительный коктейль сильно варьируется среди экспертов РА, отчасти потому, что внутрикоронарное введение вазодилататоров, таких как никорандил или нитропруссид, легко выполняется в современных катетерных лабораториях. Оба варианта комбинаций препаратов приемлемы, если в катетерной лаборатории доступно внутрикоронарное введение вазодилататоров. Если для РА используется только физраствор, необходимо проверять активированное время свертывания крови перед процедурой, чтобы предотвратить возможное образование тромба.

Визуализационные устройства при РА

Визуализационные устройства, такие как IVUS или ОКТ, полезны при ротационной атерэктомии (РА). В этом документе мы рекомендуем использовать IVUS или ОКТ до, во время и после РА. Поскольку как IVUS, так и ОКТ имеют свои преимущества и недостатки, каждое устройство должно быть выбрано в зависимости от цели проведения РА в каждом конкретном случае. Преимущества и недостатки IVUS и ОКТ суммированы в Таблице 5.

Недавно Кавагути и соавт. сообщили о влиянии степени смещения проводника в здоровой части сосуда на коронарные периваскулярные травмы при РА [85], что указывает на больший риск перфорации сосуда, если катетер внутрисосудистой визуализации толкает нормальный сосуд, искажая его структуру (феномен “палатки”).

Кроме того, Хасимото и соавт. также сообщили, что существует более высокий риск повреждения медиальной стенки из-за процедуры РА, особенно вблизи бифуркации передней нисходящей артерии и диагональной ветви, когда проводник и катетер IVUS находятся близко к здоровой стороне сосудистой стенки.

Хотя внутрисосудистая визуализация до РА может предоставить полезную информацию о подходящем размере бура или проводнике RotaWire, катетер внутрисосудистой визуализации может не пройти через тяжело кальцинированные поражения. Если предварительная визуализация критична для безопасного выполнения РА (например, устье поражений левой огибающей артерии), можно рассмотреть использование катетеров с удлинением для прохождения поражения. Для поражений, которые не могут быть пройдены с помощью визуализационного устройства, предпочтение следует отдавать маленьким бурам (1,25 мм или 1,5 мм). Выбор между 1,25 мм и 1,5 мм буром должен определяться на усмотрение оператора. Сакакура и соавт. сравнили осложнения при использовании 1,25 мм и 1,5 мм буров для поражений, которые не могут быть пройдены с помощью IVUS, и показали, что частота осложнений была сопоставимой. Кроме того, риск осложнений был выше для поражений, которые не могут быть пройдены с помощью визуализационного устройства, чем для поражений, которые могут быть пройдены. Младшие операторы РА должны быть осторожны при работе с такими поражениями. Малый баллонный дилатационный метод перед РА может быть вариантом для младших операторов РА, чтобы предотвратить серьезные осложнения.

Недавно Маэхара и коллеги разработали кальциевый индекс для IVUS, а также для OCT [89, 90]. Кальциевый индекс OCT состоит из максимального угла кальцификации (> 180º = 2 балла), максимальной толщины кальцификации (> 0,5 мм = 1 балл) и длины кальцификации (> 5 мм = 1 балл). Кальциевый индекс OCT был тесно связан с недорасширением стента, что предполагает, что поражения с высоким кальциевым индексом OCT потребуют РА для достижения оптимального расширения стента. Кальциевый индекс IVUS состоит из длины поверхностной кальцификации > 270º (≥ 5 мм = 1 балл), наличия поверхностной кальцификации на 360º (да = 1 балл), наличия кальцинированного узла (да = 1 балл) и диаметра сосуда (< 3,5 мм = 1 балл). Они рекомендовали, чтобы операторы учитывали использование атерэктомических устройств, чтобы избежать недорасширения стента, когда кальциевый индекс IVUS целевого поражения составляет ≥ 2 балла.

Конечная точка РА

Операторы должны установить подходящую конечную точку РА для каждого случая. Обычно, когда бур проходит через поражение без сопротивления и не наблюдается дополнительного замедления скорости, операторы могут завершить РА, если не принимается решение об увеличении размера бура (конвенциональная/классическая конечная точка РА). В современной ЧКВ конечная точка РА может стать более сложной из-за развития IVUS/OCT. Если операторы используют IVUS до РА, трещина в кальцификации в виде кольца (napkin-ring calcification) может стать конечной точкой РА. Если операторы используют OCT до РА, остаточная толщина кальцификации или диссекция могут стать конечной точкой РА. Однако операторы, особенно младшие операторы РА, не должны ограничиваться конвенциональной/классической конечной точкой РА, если возникают признаки замедленного кровотока или другие осложнения.

Хотя кальциевые индексы IVUS и OCT могут влиять на показания для РА, катетеры внутрисосудистой визуализации могут не пройти через тяжело кальцинированные поражения до РА. Эти кальциевые индексы могут быть более полезными для определения показаний к увеличению размера бура или других агрессивных методов модификации поражений после того, как маленький бур пройдет через поражение, чем для принятия решения о показаниях для РА.

Осложнения: замедленный кровоток

Замедленный кровоток — это наиболее часто наблюдаемое осложнение после РА. Частота замедленного кровотока составляет примерно 5–20% и значительно варьируется в различных исследованиях, отчасти потому, что время оценки (сразу после РА или на финальной снимке) и определение замедленного кровотока различаются в разных источниках. Длина поражения и соотношение бур/артерия были определены как факторы, влияющие на замедленный кровоток.

Кроме того, данные IVUS, такие как большая длина поражения, максимальное количество ревербераций и больший угол кальцификации на минимальном просвете артерии (MLA), могут предсказать замедленный кровоток после РА.

Для предотвращения замедленного кровотока важными факторами являются подходящий размер бура, короткое время абляции и осторожная манипуляция, избегая избыточного замедления скорости, что поможет минимизировать количество мусора, образующегося при РА. Ретроспективное исследование показало, что короткая сессия (≤ 15 секунд) обратно связана с замедленным кровотоком после РА, что свидетельствует о том, что короткая сессия может снизить частоту замедленного кровотока после РА. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее частоту замедленного кровотока после РА между стратегией короткой сессии и стратегией долгой сессии [UMIN000047231].

Хотя на данный момент нет публикаций, некоторые эксперты предпочитают промывание физраствором для предотвращения замедленного кровотока во время РА. Кроме того, важно поддерживать достаточное систолическое давление ≥ 120 мм рт. ст. (минимум 100 мм рт. ст.). Если у пациента нормальная сердечная функция, также важно поддерживать надлежащий уровень гидратации. Если у пациента наблюдается низкое давление при плохой сердечной функции, может быть рассмотрено использование IABP. Норадреналин, разведенный в физрастворе, часто используется для поддержания давления. Если операторы использовали венозный ввод через бедренную вену в качестве вспомогательного катетера, такой катетер может быть полезен для немедленного введения препарата.

В отличие от замедленного кровотока при первичной ЧКВ, замедленный кровоток при РА развивается постепенно (например, от потока TIMI-3 к TIMI-2, затем от TIMI-2 к TIMI-1 и т. д.), если операторы не аблируют липидные бляшки. Поэтому важно следить за элевацией сегмента ST на ЭКГ, которая обычно предшествует замедленному кровотоку. Если возникает замедленный кровоток TIMI-2, РА следует временно прекратить до восстановления потока TIMI-3. Большинство временных замедлений кровотока TIMI-2 не приведут к перипроцедурному инфаркту миокарда, если будут немедленно обработаны.

Если после замедленного кровотока наблюдается падение артериального давления, вводится норадреналин, разведенный в физрастворе, для восстановления давления. Если норадреналин не подействует, следующим вариантом будет экстренное введение IABP. Для лечения замедленного кровотока могут быть использованы внутрикоронарные вазодилататоры, такие как нитропруссид, никорандил и нитроглицерин. Хотя нет публикаций, сравнивающих эффективность этих вазодилататоров, нитропруссид может быть самым мощным вазодилататором для замедленного кровотока. Хотя никорандил может быть более эффективным, чем нитроглицерин, его быстрое введение может вызвать смертельную аритмию или даже остановку сердца. Использование микрокатетеров или катетеров с двойным просветом может быть рассмотрено для минимизации риска гипотонии, вызванной вазодилататорами. Важным моментом является правильное время введения внутрикоронарных вазодилататоров для лечения замедленного кровотока. Операторы должны проверять ЭКГ или жизненные показатели между сессиями и проверять кровоток, если на ЭКГ были замечены изменения. В случае тяжелого замедленного кровотока (TIMI-0) можно рассмотреть использование катетера для тромбоэкстракции до введения внутрикоронарных вазодилататоров.

Профилактика и экстренные меры для замедленного кровотока приведены в Таблице 6.

Осложнения: перфорация/разрыв

Коронарная перфорация, вызванная буром, является самым серьезным осложнением при РА, и частота перфорации при РА составляет примерно 1–2%. Если во время РА происходит коронарная перфорация, существует значительный риск летального исхода в стационаре, особенно при поражениях, касающихся ствола левой коронарной артерии. Риск перфорации в значительной степени зависит от характеристик поражения, таких как извитость сосуда или эксцентричность кальцификации. Поскольку форма каждого бура является эллипсоидной, бур РА не может следовать за сильно уголковым сосудом, что приводит к большему риску перфорации. Риск перфорации, как правило, считается выше при эксцентричной кальцификации, такой как кальцинированные узлы, чем при концентричной кальцификации, такой как кальцификация в виде кольца.

Таким образом, операторы должны быть осторожны при проведении РА на эксцентричной кальцификации. Выбор подходящего размера бура и проводника RotaWire имеет важное значение для предотвращения перфорации, и использование внутрисосудистых методов визуализации может помочь операторам выбрать подходящий размер бура и проводник RotaWire. Если внутрисосудистая визуализация показывает, что проводник толкает нормальный сосуд, искажая его структуру, риск перфорации/повреждения сосуда будет выше после РА.

Если внутрисосудистые устройства визуализации не могут пройти через поражение, следует выбрать маленькие буры (1,25 мм или 1,5 мм), особенно для младших операторов РА. В общем, проводник RotaWire floppy будет следовать за сосудом без искажения его конфигурации, в то время как проводник RotaWire Extra-support будет следовать за сосудом, искажая его конфигурацию. Поэтому маршрут движения бура будет значительно отличаться между проводниками RotaWire floppy и RotaWire Extra-support, что подчеркивает важность выбора проводника RotaWire для предотвращения перфорации. Если смещение проводника трудно предсказать с помощью внутрисосудистой визуализации или ангиографии, следует выбрать проводник RotaWire floppy.

Экстренные меры при перфорации, вызванной РА, в целом аналогичны мерам при перфорации, вызванной ЧКВ без РА, за исключением того, что операторы должны удалить систему РА, сохраняя проводник RotaWire. Если операторы потеряют проводник RotaWire после массовой перфорации, не будет гарантии, что удастся снова ввести проводник. Для извлечения бура ≤ 1,5 мм в системах ≥ 7 Fr можно использовать баллон Kusabi trapping (Kaneka, Osaka, Japan).

Баллонный катетер или перфузионный баллонный катетер должны быть немедленно доставлены к поражению для закупорки кровотока в сторону перикардиальной полости. Поскольку перикардиоцентез, вероятно, будет необходим при перфорации после РА, подготовка к перикардиоцентезу важна в катетерных лабораториях, использующих РА. Для закупорки кровотока может потребоваться несколько покрытых стентов.

Использование катетера с удлинением проводника или использование двух направляющих катетеров может быть рассмотрено для облегчения доставки покрытых стентов, поскольку существует риск смещения покрытых стентов при тяжело кальцинированных поражениях. При использовании двух направляющих катетеров баллон через первый катетер может быть использован для остановки кровотечения во время подготовки покрытого стента через второй катетер, и тот же баллон может быть использован как дистальный анкерный баллон для облегчения доставки покрытого стента.

Кроме того, операторы должны немедленно связаться с кардиохирургами в случае неудачной перкутанной экстренной помощи. Профилактика и экстренные меры при коронарной перфорации приведены в Таблице 7.

Осложнения: застревание бура

Застревание бура — это уникальное осложнение при РА, и частота застревания бура не приведена в многоконтурных регистрах, но доступна из одноцентровых исследований, где она варьируется от 0,4% до 0,8%. Застревание бура может происходить по нескольким механизмам. Один из них называется “феноменом Кокеси”, когда бур застревает в дистальной части проксимального сужения. Механизм феномена Кокеси заключается в том, что трение и тепло увеличивают отверстие, а коэффициент трения при движении меньше, чем при покое. Этот тип застревания бура может возникать после сильной манипуляции с маленькими бурами. Другим механизмом является застревание бура, связанное с углом сосудов. Поскольку форма бура эллипсоидная, а алмазное покрытие отсутствует на хвосте бура, бур может застрять в немассивной кальцификации в месте изгиба.

Для предотвращения застревания бура операторам необходимо быть осторожными с уменьшением скорости вращения, звуком абляции и сопротивлением при манипуляциях с буром. Если операторы столкнутся с застреванием бура, важно оценить ситуацию спокойно. Нужно оценить наличие анте- и ретроградного кровотока, изменения сегмента ST на ЭКГ и наличие боли в груди у пациента. Если нет анте-градиентного кровотока за застрявшим буром, перкутанная экстренная помощь будет очень сложной и ограниченной для опытных старших операторов РА. В это время операторы должны связаться с кардиохирургами для обсуждения хирургической экстренной помощи. Если анте-градиентный кровоток присутствует без элевации сегмента ST, операторы будут иметь время для рассмотрения перкутанных методов экстренной помощи.

Хотя в литературе описано несколько методов перкутанной экстренной помощи, основное различие между этими методами заключается в том, используется ли дополнительный направляющий катетер (двойная система катетеров) или нет (одинарная система катетеров). Если операторы выбрали систему с двойными направляющими катетерами, они вводят обычный проводник через второй направляющий катетер, а затем пытаются дилатировать проксимальную часть застрявшего бура с помощью баллона. Если операторы выбрали систему с одним направляющим катетером, следующий шаг зависит от размера катетера (≥ 8 Fr или ≤ 7 Fr). Если операторы используют систему с катетером ≥ 8 Fr, они вводят обычный проводник, а затем пытаются дилатировать проксимальную часть с помощью баллона. Однако если используется система с катетером ≤ 7 Fr, операторы должны разрезать и вытянуть оболочку приводного вала (Рисунок 1), поскольку катетер ≤ 7 Fr не может вместить оболочку приводного вала, проводник и баллонный катетер одновременно. После того как оболочка приводного вала будет извлечена, операторы могут попытаться дилатировать проксимальную часть с помощью баллона. После извлечения оболочки приводного вала операторы могут использовать внутренние катетеры, такие как катетеры с удлинением проводника. Конечно, операторы должны осознавать возможность неудачной перкутанной экстренной помощи и быть готовы к возможной перфорации или серьезной диссекции после извлечения бура.

Профилактика и экстренные меры при застревании бура приведены в Таблице 8.

Осложнения: перерезание проводника RotaWire

Перерезание проводника RotaWire — это редкое осложнение при РА, и частота его возникновения не приведена в многоконтурных регистрах, но может составлять примерно 0,4–1%. Существуют два типа перерезания проводника RotaWire: одно происходит в радиопрозрачной части проводника, а другое — в радиопрозрачной части проводника. Перерезание радиопрозрачной части легко заметить. Если произошло перерезание радиопрозрачной части проводника RotaWire, операторы должны заменить поврежденный проводник на новый. Поскольку извлечение фрагмента перерезанного проводника будет аналогично извлечению обычного проводника, операторы могут попробовать использовать методы извлечения, такие как метод с двумя проводниками. Если фрагмент перерезанного проводника находится в самой дистальной части леченного сосуда, операторы могут оставить его в дистальном сегменте, а не извлекать.

С другой стороны, перерезание радиопрозрачной части проводника RotaWire очень трудно заметить. Если операторы не могут заметить перерезание радиопрозрачной части проводника RotaWire, они могут столкнуться с перфорацией сосуда. На самом деле, Ванг и соавт. сообщили, что повреждение проводника RotaWire с последующим его перерезанием стало причиной 18,2% случаев коронарной перфорации. Более того, риск извлечения фрагмента перерезанного проводника будет выше, если перерезание произошло в радиопрозрачной части. Поскольку проксимальная часть перерезанного фрагмента проводника будет острой, невидимый острием фрагмент проводника может повредить проксимальную стенку сосуда, даже аортальную стенку при извлечении. IVUS может быть полезен для определения невидимого фрагмента.

Поскольку частота перерезания проводника RotaWire низкая, причины этого осложнения не до конца изучены. Возможно, металлическая усталость является причиной перерезания, поэтому важно избегать непрерывного контакта между буром и определенной частью проводника RotaWire. Если проводник RotaWire изогнут снаружи направляющего катетера, перерезание проводника может произойти, когда бур продвигается по изогнутому проводнику. Кроме того, WireClip Torquer (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) должен быть установлен на проводник RotaWire при использовании режима dyna-glide, а также при высокоскоростном режиме, чтобы предотвратить вращение проводника RotaWire, что может стать причиной его перерезания.

Осложнения: отсоединение бура

Отсоединение бура — это очень редкое осложнение, и в литературе нет данных о частоте его возникновения. Точные причины или механизмы отсоединения бура не были уточнены. Даже опытные операторы РА с большим количеством случаев могут столкнуться с этим осложнением лишь в редких случаях. Теоретически, отсоединение бура может произойти, если операторы активируют бур после его застревания, или когда операторы продвигают бур, несмотря на сильное сопротивление в стенозированном или угловатом сегменте. Операторы могут заметить отсоединение бура по потере координации между движением бура и движением ручки устройства продвижения.

Перкутанная экстренная помощь может быть возможной, если проводник RotaWire не перерезан, так как его пружинный наконечник 0,014 дюйма может служить якорем. Имамура и соавт. описали случай отсоединения бура, который был успешно лечен перкутанно. В их случае, поскольку простое оттягивание с использованием катетера с удлинением проводника не дало результата, они “сделали сэндвич” с отсоединенным буром между надутым баллоном и катетером с удлинением проводника, а затем аккуратно оттянули все вместе. Однако для такого редкого осложнения следует рассматривать возможность хирургической экстренной помощи.

Особые поражения: устьевые поражения правой коронарной артерии (RCA)

Поскольку клинические результаты лечения устьевых поражений правой коронарной артерии (RCA) были неудовлетворительными на протяжении десятилетий, РА считается хорошим показанием для устьевых поражений RCA с тяжелой кальцификацией [46]. Однако хорошее показание не обязательно означает, что поражение является подходящим для младших операторов РА. Сакакура и соавт. сообщили, что чрезмерное снижение скорости во время РА значительно связано с устьевыми поражениями RCA, что свидетельствует о трудности выполнения РА для устьевых поражений RCA.

Есть несколько причин, почему РА для устьевых поражений RCA является сложным. Во-первых, невозможно вставить направляющий катетер в RCA по оси. Операторы будут пытаться держать направляющий катетер по оси с RCA в аорте. Во-вторых, коаксиальность нельзя подтвердить с помощью стандартного изображения LAO (левое переднее наклонение), которое используется при РА для устьевых поражений RCA. Коаксиальность обычно подтверждается через RAO (правое переднее наклонение) изображение в традиционной ЧКВ. Если направляющий катетер может зацепиться за RCA, коаксиальность будет поддерживаться, как только оператор проверит это в RAO изображении. Однако если направляющий катетер не может зацепиться за RCA, коаксиальность не будет поддерживаться в процессе процедуры. Поскольку трудно контролировать движение бура в RAO изображении из-за ангиографического укорочения устьевого поражения RCA, может быть необходим частый переход между RAO и LAO изображениями для поддержания коаксиальности во время РА. Другим вариантом является использование прямого краниального вида, который позволяет операторам проверять коаксиальность без ангиографического укорочения устьевого поражения RCA.

Выбор проводника RotaWire для устьевых поражений RCA также имеет значение. RotaWire Extra-Support может быть предпочтительным, когда операторы намеренно удаляют направляющий катетер из устья RCA, в то время как RotaWire Extra-Support может быть опасным, когда операторы не могут занять коаксиальное положение. IVUS может помочь оценить риск РА, особенно когда операторы не могут занять коаксиальное положение. Хотя катетер IVUS может не пройти через поражение до РА, катетер IVUS может пройти через поражение после пересечения маленькими бурами. IVUS следует использовать до применения больших буров для устьевых поражений RCA.

Кроме того, существует дополнительный риск церебрального инфаркта после РА для устьевых поражений RCA. Для предотвращения церебрального инфаркта может быть важно использовать маленькие буры для первоначальной попытки, чтобы минимизировать размер частиц. Рисунок 2 подытоживает, почему РА для устьевых поражений RCA является сложным. РА для устьевых поражений RCA не рекомендуется для младших операторов РА без поддержки старших операторов РА.

Особые поражения: устьевые поражения левой огибающей артерии (ЛОА) с выраженным изгибом

Тяжелая кальцификация устьевых поражений левой огибающей артерии (ЛОА) с выраженным изгибом может быть самым высокорисковым поражением при РА. Ключом к успеху является интерпретация внутрисосудистой визуализации до процедуры. Если устройство внутрисосудистой визуализации до процедуры может пройти через поражение и предоставить достаточную информацию, включая смещение проводника, операторы могут выбрать подходящие проводники и буры. Однако если устройство внутрисосудистой визуализации не может пройти через поражение, операторам нужно выбирать проводники и буры, исходя только из ангиографической информации. В общем, атеросклеротические бляшки наблюдаются на боковой стенке, в то время как в области разделителя потока (карина) атеросклеротические бляшки обычно отсутствуют.

Если в боковой стенке устья ЛОА была наблюдена тяжелая эксцентричная кальцификация, существует риск перфорации на стороне карина устья ЛОА из-за «прыжка» бура. Операторы будут пытаться аблирировать боковую стенку устья ЛОА, чтобы избежать перфорации на стороне карина. Однако, если операторы аблирируют боковую стенку слишком сильно, существует другой риск перфорации на боковой стенке из-за глубокого разреза. Два типа перфорации при устьевых поражениях ЛОА с выраженным изгибом иллюстрированы на Рисунке 3. Операторы должны выбрать подходящий размер бура, проводники и движение бура, чтобы предотвратить эти два типа перфорации.

При ангиографии важно оценить реальную точку контакта между кальцификацией и проводником RotaWire, используя несколько проекций. Хотя ангиография с низким уровнем радиации важна для безопасности пациента, чрезмерное использование низкодозной радиации может снизить видимость проводников RotaWire или кальцификации. Поскольку видимость проводников RotaWire или кальцификации является основой для проведения высокорискового РА, операторы должны установить дозу радиации таким образом, чтобы не уменьшать видимость проводников RotaWire или кальцификации.

Кроме того, если происходит перфорация устья ЛОА, перкутанная экстренная помощь будет сложной, поскольку установка покрытых стентов может привести к окклюзии левой передней нисходящей артерии (LAD). Поэтому показания и стратегия РА для устьевого поражения ЛОА должны быть тщательно обсуждены. РА для устьевых поражений ЛОА с выраженным изгибом не рекомендуется для младших операторов РА без поддержки старшего оператора РА.

Особые поражения: незащищенные поражения ствола левой коронарной артерии

Ротационная атерэктомия (РА) для незащищенных поражений ствола левой коронарной артерии требует особого внимания, так как замедленный кровоток может привести к гемодинамическому коллапсу. Однако Фуку и соавт. сравнили клинические результаты ЧКВ ствола левой коронарной артерии с РА (n = 108) и без РА (n = 1091) и показали аналогичную частоту осложнений при ЧКВ ствола левой коронарной артерии с РА и без РА, что свидетельствует о приемлемой безопасности ЧКВ с использованием РА для поражений ствола левой коронарной артерии.

На практике важно начинать с малых буров (≤ 1,5 мм), чтобы предотвратить фатальный замедленный кровоток. Однако бур ≤ 1,5 мм может быть слишком маленьким для конечного размера бура, учитывая диаметр сосуда поражений ствола левой коронарной артерии. Важно использовать IVUS/OCT для выбура начального и конечного размера бура. Если в устье ствола левой коронарной артерии имеются тяжелые кальцинированные бляшки, процедура будет более сложной по сравнению с кальцинированными бляшками в средней части ствола. В этой ситуации стабилизация направляющего катетера в коаксиальном положении внутри аорты будет ключом к успеху, как и при устьевых поражениях RCA.

Кроме того, следует рассмотреть использование IABP и/или временной стимуляции. РА для поражений ствола левой коронарной артерии не рекомендуется для младших операторов РА без поддержки старшего оператора РА.

Если мы не ограничиваем тему только поражениями ствола левой коронарной артерии, подгрупповой анализ исследования PREPARE-CALC показал, что частота нарушения боковых ветвей наблюдалась реже в поражениях, обработанных с РА, чем в поражениях, обработанных без РА в случаях поражений с бифуркацией. Мидзуно и соавт. также сообщили, что частота нарушения боковых ветвей была реже в кальцинированных бифуркационных поражениях при РА, чем в тех, где РА не проводилось, даже если РА выполнялась только для основного сосуда. С другой стороны, Чен и соавт. сообщили о большем риске перфорации боковой ветви, когда РА выполнялась как для основного сосуда, так и для боковой ветви, по сравнению с РА только для основного сосуда. Поэтому РА для основного сосуда и боковой ветви следует оставлять для старших операторов РА.

Особые поражения: абляция стента

Абляция стента применяется для лечения рестенозных поражений, вызванных недостаточно развернутыми стентами. Окамура и соавт. описали случай абляции стента для лечения рестенозных поражений из-за сдавливания сиролимус-элюирующего стента. В их отчете они провели экспериментальное исследование и выяснили, что размер металлических частиц, образующихся при РА стентовых струн, составлял 5,6 ± 3,6 мкм, что предполагает безопасный размер для человеческого тела.

Основные моменты при абляции стента:

1. Выбрать подходящий размер бура.
2. Сначала аблировать только стентовые струны.
3. Затем аблировать кальцификацию за стентовыми струнами с использованием второго бура (увеличить размер).

Поскольку риск застревания бура выше при абляции стента, важна осторожная манипуляция с постепенным увеличением размера бура. Хотя абляция стента может быть решением для лечений рестенозных поражений, вызванных недостаточно развернутыми стентами, долгосрочные результаты не являются удовлетворительными. Коронарная литопластика может быть другой опцией для недоразвёрнутых стентов из-за сильной кальцификации, однако достаточные данные для анализа пока отсутствуют. Абляция стента не рекомендуется для младших операторов РА. Кроме того, может потребоваться поддержка хирургов на месте из-за большего риска застревания бура, когда операторы выполняют абляцию стента с использованием больших буров.

Особые поражения: диффузные длинные поражения

Ротационная атерэктомия (РА) часто выполнялась для диффузных длинных поражений, и долгосрочные результаты лечения длинных поражений с помощью РА были сопоставимы с результатами лечения коротких поражений с помощью РА. Однако РА для диффузных длинных поражений может быть сложной для младших операторов РА, особенно когда в середине диффузных длинных поражений имеется угол. Наличие острого изгиба поражения было связано с неудачей процедуры РА. Сакакура и соавт. сообщили об эффективности так называемой “половинной” РА, особенно для поражений с углом. Вкратце, оператор не продвигает бур за угол внутри поражения, чтобы избежать застревания бура или перфорации сосуда, и затем выполняется баллонная дилатация за углом после РА (Рисунок 4). Половинная РА может быть полезной, особенно для младших операторов РА. Если половинная РА не дает результата (например, баллон не может расширить дистальное кальцинированное поражение), следует рассмотреть возможность перехода от половинной РА к классической РА. Хотя другой вариант — использование катетера с удлинением проводника, РА за пределами катетера с удлинением проводника не является простым.

Другим важным аспектом при РА для диффузных длинных поражений является контроль снижения скорости вращения. Хотя чрезмерное снижение скорости вращения во время РА следует избегать, отсутствие разумного снижения скорости может означать, что бур не контактирует с кальцификацией должным образом. Если оператор слишком сильно продвигает бур в отсутствие снижения скорости, существует значительный риск застревания бура или перфорации сосуда. Поэтому оператор может сменить проводники RotaWire, чтобы облегчить контакт между буром и кальцинированными бляшками, перейти на баллонную дилатацию (в результате чего получится половинная РА) или, в редких случаях, увеличить размер бура, чтобы увеличить контактную площадь при отсутствии разумного снижения скорости.

A–C иллюстрируют классическую ротационную атерэктомию, в то время как D–F иллюстрируют половинную ротационную атерэктомию.

A. Бур размещен непосредственно перед кальцинированным поражением.
B. Бур аблирирует проксимальный сегмент кальцинированного поражения.
C. Бур аблирирует весь сегмент кальцинированного поражения.
D. Бур размещен непосредственно перед кальцинированным поражением.
E. Бур аблирирует проксимальный сегмент кальцинированного поражения.
F. Выполняется баллонная дилатация для оставшегося кальцинированного поражения.

Операторы должны также быть осторожны с ишемией при выполнении РА для диффузных длинных поражений, так как риск замедленного кровотока выше для диффузных длинных поражений, чем для коротких [66]. Если операторы заметили признаки ишемии в середине диффузных длинных поражений, разумным выбором будет уменьшение размера бура. Другим вариантом является короткий перерыв с удалением бура из коронарной артерии для стабилизации коронарного кровотока и жизненных показателей. Если коронарный кровоток восстанавливается и жизненные показатели стабилизируются, операторы могут безопасно продолжить процедуру. Этот документ предлагает алгоритм для диффузных длинных поражений, особенно для младших операторов РА (Рисунок 5).

Максимальный рабочий диапазон бура составляет примерно 70 мм.
Операторы обычно устанавливают ручку на 1–2 см от конца и платформу на 1–2 см проксимально от поражения. Таким образом, фактический рабочий диапазон бура составляет примерно 30–50 мм. Если длина целевого поражения превышает 30–50 мм, операторы должны перемещать платформу во время процедуры. Несмотря на ограниченное количество литературы, касающейся перемещения платформы во время процедуры, существует несколько методов, применяемых экспертами РА.

Самый важный момент — это достаточно аблирировать проксимальную часть диффузного длинного поражения перед перемещением платформы. Один проход обычно недостаточен. Необходимы несколько проходов, пока не будет наблюдаться снижение скорости. Некоторые эксперты предпочитают увеличивать размер бура и аблирировать проксимальную часть диффузного длинного поражения большими бурами для создания стабильной платформы. После того как операторы достаточно аблирируют проксимальную часть диффузного длинного поражения, они могут перемещать платформу дальше по направлению к поражению.

Некоторые эксперты предпочитают использовать режим Dynaglide для перемещения платформы. Техника скользящего манжета, при которой операторы устанавливают бур на дистальный конец и затем подводят продвигатель к буру, также может применяться некоторыми экспертами. Поскольку внешний диаметр защитного кожуха привода составляет 4,3 Fr (1,43 мм), абляция с использованием бура 1,25 мм может быть недостаточной для перемещения платформы.

Особые поражения: абляция при застревании проводника

Застревание коронарных проводников иногда наблюдается при сложных процедурах ЧКВ. Принудительное извлечение застрявшего проводника может повредить стенку коронарной артерии или вызвать его перелом. РА может быть вариантом для «обрезки» застрявших проводников. В сравнении с принудительным извлечением с помощью петли, коронарная артерия не подвергается чрезмерной нагрузке, если контактная точка между буром и сломавшимся проводником контролируется с помощью IVUS. Однако, поскольку существует потенциальный риск того, что бур РА может застрять в пружинном проводнике, абляция застрявшего проводника не рекомендуется для младших операторов РА.

Заключение

В этом документе мы представили японский стиль РА, который использует устройства внутрисосудистой визуализации для достижения максимальной эффективности без ущерба для безопасности. Наши рекомендации в первую очередь ориентированы на младших операторов РА, но они также могут быть полезны для старших операторов РА в их более сложных процедурах.

Clinical expert consensus document on rotational atherectomy from the Japanese association of cardiovascular intervention and therapeutics: update 2023 – оригинал статьи