Обзор консенсусов RotaPro

Заметка о выборе размера бура для ротационной атерэктомии

Выбор размера бура является важным решением для проведения процедуры ротационной атерэктомии.

В ряде научных статей по применению ротационной атерэктомии (РА) затрагивается вопрос выбора размера бура. Во всех статьях указано, что наиболее часто используемым размером буров является размер 1,50мм. Реже используются размеры 1,25мм и 1,75мм.

В статье «Ротационная атерэктомия кальцинированных коронарных поражений: современная практика и выводы из двух рандомизированных исследований» (англ. «Rotational atherectomy of calcified coronary lesions: current practice and insights from two randomized trials») от 2022 года (ссылка на источник) представлена схема алгоритма выбора размера бура:

В статье приводится информация о том, что в рандомизированных исследованиях PREPARE-CALC и ROTAXUS, где сравнивалась ротационная атерэктомия со стратегиями лечения, основанными на использовании баллонов, указано, что в обоих рандомизированных исследованиях около половины поражений лечились с использованием бура размером 1,5 мм, тогда как буры размером 1,25 и 1,75 мм использовались примерно в 25% случаев соответственно.

Также в статье представлены конкретные показатели клинических ситуаций и используемого инструментария:

В статье «Клинический экспертный консенсус по ротационной атерэктомии от Японской ассоциации сердечно-сосудистых вмешательств и терапии: обновление от 2023 г.» (англ. «Clinical expert consensus document on rotational atherectomy from the Japanese association of cardiovascular intervention and therapeutics: update 2023», ссылка на источник указано, что «В ранних опытах с РА большие буры использовались для удаления кальцинированных бляшек. Однако рандомизированное исследование, сравнивающее маленькие буры (соотношение бур/артерия ≤ 0,7) с большими борами (соотношение бур/артерия > 0,7), показало, что маленькие буры обеспечивали аналогичное немедленное расширение просвета и позднюю реваскуляризацию целевого сосуда по сравнению с большими борами, но показали меньше осложнений [ссылка]. Кроме того, недавнее ретроспективное исследование показало, что соотношение бур/артерия > 0,61 было связано с худшими клиническими результатами [ссылка]. Европейский экспертный консенсусный документ рекомендует соотношение бор/артерия 0,6 [ссылка], а североамериканский экспертный консенсусный документ рекомендует соотношение бур/артерия 0,4–0,6 [ссылка]. В этом документе мы рекомендуем соотношение диаметра сверла к артерии 0,4–0,6 без использования устройств внутрисосудистой визуализации и рекомендуем использовать внутрисосудистую визуализацию, если операторы РА стремятся достичь соотношения диаметра сверла к артерии ≥ 0,6.»:

При этом в этой статье указано, что «Если операторы намерены использовать большой бур (≥ 1,75 мм), то рекомендуется начать с маленького бура (≤ 1,5 мм) для безопасности, а затем увеличивайте размер до большого бура»:

Также в данной статье указывается, что для поражений, которые невозможно пройти катетерами ВСУЗИ, рекомендуется использовать буры размерами 1,25мм или 1,50мм:

В Европейском экспертном консенсусе по ротационной атерэктомии (англ. «European expert consensus on rotational atherectomy», DOI: 10.4244/EIJV11I1A6) от 2015 года указано, что «модификация бляшки легко достигается с помощью бора 1,25 или 1,5 мм в большинстве случаев.» (ссылка на источник ).

Также «Большинство ротаблационных процедур можно выполнять с помощью проводникового катетера 6 Fr, который может вмещать буры до 1,75 мм (хотя размер 1,75мм вмещается в проводниковый катетер 6 Fr с некоторым трением). При более обширной ротаблации (т. е. с размерами бора ≥1,75 мм) могут потребоваться проводниковые катетеры 7 Fr:

В данной статье также говорится, что «Изменилось мнение о размере бура, поскольку технология стала применяться не как инструмент для удаления бляшек, а как инструмент, который модифицирует бляшку. Это привело к выбора меньшему диаметра бура. Как правило, небольшой размер бура следует использовать для очень извилистых анатомических структур и длинных поражений, используя только более крупные размеры бура для аорто-остиальных поражений или в крупных сосудах с относительно большим минимальным диаметром просвета, где небольшие буры вряд ли повлияют на бляшку. Обычно один бур 1,5 мм представляет собой хороший компромисс для решения различных характеристик поражения, достигая хорошей модификации бляшки, т. е. соотношения бур к артерии 0,6, при соблюдении бюджетных ограничений. Тем не менее, пошаговый подход, начиная с бура 1,25 мм до 1,5 мм (часто) и до 1,75 мм (редко), может представлять собой более безопасный подход»:

В статье «Североамериканский экспертный обзор ротационной атерэктомии» (англ. North American Expert Review of Rotational Atherectomy, (ссылка на источник) указано: «Как показали исследования STRATAS и CARAT, меньшие буры (с соотношением бур:артерия <0,7) обеспечивают ангиографический и процедурный успех, эквивалентный успеху более крупных буров с меньшим количеством ангиографических осложнений, сниженным перипроцедурным высвобождением креатинкиназы-миокардиального бандажа, меньшими интродьюсерами и проводниковыми катетерами и, в свою очередь, меньшими сосудистыми и кровотечениями. Соответственно, мы рекомендуем максимальное соотношение бур:артерия от 0,4 до 0,6. Во многих случаях этого можно достичь с помощью одного бора, используя бур 1,5 мм для большинства эпикардиальных сосудов диаметром <3 мм и бор 1,75 мм для большинства эпикардиальных сосудов диаметром более 3 мм. Стратегия ступенчатого бура, начинающаяся с бора 1,25, может быть предпочтительнее в отдельных ситуациях, например, в случаях, когда микрообменный катетер не проходит или для поражений с выраженной угловой деформацией, извилистостью или эксцентриситетом. Уменьшение размера бора может быть полезным в случаях, когда более крупный бур не может расколоть поражение или чрезмерно замедляется. Увеличение размера бура может быть полезным в случаях, когда поражение остается нерасширяемым, несмотря на начальную ротационную атерэктомию. Следует отметить, что текущие данные оптической когерентной томографии указывают на цель уменьшения толщины кальция до <500 микрон для облегчения разрушения бляшки с помощью баллонов.»

Также в статье приведена таблица, в которой указано «Наименьший бур 1,25 мм следует рассмотреть изолированно или как часть стратегии поэтапного использования бура при поражениях, связанных с экстремальным углом наклона, сильной извилистостью, эксцентричным расположением бляшки и невозможностью прохождения через микрокатетер или OTW баллона»:

В статье «Применение и клинические результаты ротационной атерэктомии с одним буром: опыт местного госпиталя в Тайване» (англ. The Use and Clinical Outcomes of Single-Burr Rotational Atherectomy: The Experience of a Local Hospital in Taiwan, (ссылка на источник) указано:

На основе нашей клинической практики за последние годы мы разделили поражения на различные категории, и наши рекомендации по стратегии ротационной абляции следующие:

Также приведена статистика использования буров:

Таким образом ряд научных статей подтверждают, что основным размером бура для процедуры ротационной атерэктомии является 1,50мм. Реже используются размеры бура 1,25мм и 1,75мм. Размер бура 2,00мм используется крайне редко.